Внематочная беременность в акушерской патологии занимает важное место в связи с той грозной опасностью, которую таит она в себе при ошибках в диагностике и при отсутствии своевременной квалифицированной помощи.
По данным А. И. Петченко, внематочная беременность наблюдается у 2,96% всех гинекологических больных в стационарах.
Внематочной беременностью называется всякая беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается за пределами слизистой оболочки матки. Наиболее часто (в 99% по А. И. Осякиной-Рождественской) яйцо имплантируется в трубах, и очень редко в яичниках или в брюшной полости. В трубах оно наиболее часто имплантируется в ампулярной части, несколько реже — в истмической и очень редко (в 1—3% по м. С. Малиновскому) — в интерстициальной части.
По месту прикрепления и развития оплодотворенного яйца различают (рис. 31):
трубную беременность — graviditas tubaria;
яичниковую беременность — graviditas ovarica;
брюшную беременность — graviditas abdominalis.
В свою очередь трубная беременность делится на;
а) беременность в ампулярной части — gr. tubaria ampullaris;
б) беременность в истмической части — gr. tubaria istmica;
в) беременность в интерстициальной части — gr. tubaria interstitialis.
Такая классификация видов внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места развития зависят клиническое течение и исход ее.
Механизм возникновения внематочной беременности заключается в следующем: оплодотворенное яйцо по тем пли иным причинам иногда задерживается на пути своего продвижения к полости матки. Если к этому времени в нем в определенной степени развились трофобластические свойства и готовность к имплантации, яйцо имплантируется, не достигнув матки, чаще в фаллопиевой трубе.
Мнение В. С. Груздева о том, что яйцо из лопнувшего фолликула попадает в брюшную полость, а затем, подхваченное фимбриями трубы, проникает в ее канал, подверглось сомнению. Исследования А. И. Осякиной-Рождественской, А. Э. Мандельштама и других показали, что яйцо из фолликула попадает непосредственно в трубу в результате сокращения мускулатуры трубы и приближения фимбрий к яичнику под влиянием эстрогенного гормона и нервного импульса, идущего от зреющего фолликула («механизм восприятия яйца»). Тут же в ампулярном конце трубы, по мнению большинства исследователей, происходит встреча яйца со сперматозоидом, то есть оплодотворение.
Оплодотворенное яйцо под влиянием, главным образом, перистальтики трубы и в значительно меньшей степени — тока жидкости, создаваемого ресничками (А. И. Осякина-Рождественская), начинает продвигаться в сторону матки, в полость которой оно должно проникнуть для своего дальнейшего развития. При нормальных трубах время вступления оплодотворенного яйца в матку, как правило, совпадает с готовностью яйца к имплантации. Последняя заключается в том, что на поверхности яйца развивается трофобласт, обладающий способностью расплавлять наружную оболочку яйца и подлежащую материнскую ткань, то есть слизистую матки. Считается, что на продвижение яйца от места его оплодотворения до места внедрения уходит столько же времени, сколько требуется для развития в яйце трофобласта, то есть от 7 до 8 (М. С. Малиновский) пли от 8 до 10 дней (А. И. Осякина-Рождественская).
В тех же случаях, когда оплодотворенное яйцо по каким-либо причинам задерживается в своем продвижении больше указанного срока, создаются условия для имплантации его где- то на одном из этапов этого пути, то есть возникает внематочная беременность.
Причины задержки продвижения оплодотворенного яйца к матке различны. Большинство авторов считают, что наиболее частая причина заключается в тех изменениях, которые развиваются в трубах в результате воспалительного процесса, вызванного абортом, осложненным послеродовым периодом и т. д. Хотя перенесенная гонорея чаще влечет за собой бесплодие, все же ее последствия в отдельных случаях также могут быть причиной внематочной беременности. Не исключена возможность (эту точку зрения некоторые авторы оспаривают) возникновения внематочной беременности, в связи с так называемой наружной миграцией яйца от места оплодотворения у конца одной трубы в трубу противоположной стороны (К. к. Скробанский).
Отечность и набухание слизистой оболочки труб, склеивание их стенок, рубцовые изменения, спайки на наружной поверхности труб, влекущие за собой перегибы и сужения канала, все эти изменения в трубах, вызванные хроническим воспалительным процессом, создают благоприятные условия для задержки продвижения оплодотворенного яйца. Однако решающая роль при этом принадлежит не механическим препятствиям, возникшим в трубах, а нарушениям функционального состояния труб, заключающимся в ослаблении их перистальтики и, отчасти, в уменьшении двигательной способности ресничек эпителия.
у женщин с недоразвитыми половыми органами возникновению внематочной беременности способствует большая длина и извилистость труб со слабо развитым мышечным слоем. По такой трубе оплодотворенное яйцо продвигается особенно медленно, в связи с чем его трофобластические свойства развиваются и проявляют свое действие еще в процессе миграции яйца по трубе.
Таков же примерно механизм возникновения внематочной беременности при опухолях матки и придатков, когда в растянутых и распластанных по поверхности опухолей трубах создаются анатомические и функциональные патологические условия, способствующие задержке продвижения яйца. Наконец, общепринята (К. К. Скробанский, М. С. Малиновский и др.) точка зрения о возможности возникновения внематочной беременности в результате нервных импульсов, когда в трубах возникают антиперистальтические движения, препятствующие нормальному продвижению оплодотворенного яйца. Следует иметь в виду, что антиперистальтика труб — нередкое явление при злоупотреблении супругов прерванным половым сношением (coitus interruptus).
Высказываются предположения, что для возникновения внематочной беременности имеет значение некоторая подготовленность слизистой трубы, сходная с таковой в матке, к восприятию оплодотворенного яйца. Эта подготовленность выражается в развитии в трубе эндометриоподобной ткани, функционально проявляющей себя так же, как и слизистая матки, то есть способной к развитию децидуальной реакции, таким образом создается благоприятная почва для восприятия оплодотворенного яйца.
С момента остановки оплодотворенного яйца, в слизистой трубы происходят изменения, вызываемые ферментом, выделяемым торфобластом: слизистая расплавляется и яйцо погружается в ее толщу. В связи с отсутствием в трубе подслизистого слоя, яйцо приходит в непосредственное соприкосновение с мышечным слоем стенки трубы, который на месте врастания элементов трофобласта, а в дальнейшем ворсинок хориона, подвергается коагуляционному некрозу. Одновременно с этим гипертрофируется мышечный слой трубы, однако не на всем ее протяжении; иногда, наоборот, наблюдается атрофия мускулатуры трубы, вследствие растяжения ее растущим яйцом.
В силу маломощности мышечного слоя трубы, развитие его никогда не достигает такой степени, какой достигает мышца матки при нормальной беременности. Мышечные волокна перерастягиваются, рвутся, капилляры, питающие их, также разрушаются, излившаяся из них кровь образует вокруг яйца обширные экстравазаты. При дальнейшем росте яйца развивающиеся ворсины все дальше и больше разрушают мышечный слой стенки трубы и проникают до брюшины, покрывающей трубу. При этом стенки трубы все более растягиваются, просвет трубы оттесняется в сторону и суживается. В конце концов, ворсинки хориона прорастают брюшину, покрывающую теперь плодное яйцо, и беременность заканчивается наружным разрывом плодовместилища или разрывом трубы (рис. 32).
Такой разрыв трубы обычно возникает внезапно, и так как он сопровождается нарушением целости сосудов, питающих трубу, значительно развившихся под влиянием беременности, то возникает обильное внутрибрюшное кровотечение. Это кровотечение может привести к смерти больной, если не устранить причину его оперативным путем.
В некоторых случаях отслоившееся яйцо под влиянием трубной перистальтики проникает в перфорационное отверстие стенки трубы и, задержавшись там, как бы тампонируя его, сдавливает кровоточащие сосуды, и кровотечение прекращается. Кровь, излившаяся в брюшную полость, обычно скопляется в заднем дугласе. Такой исход наблюдается чаще всего при беременности в истмической или интерстициальной части трубы. В тех же случаях, когда беременность развивается в алшулярной части трубы, разрыв плодовместилища происходит в той его части, которая обращена к просвету трубы (разрыв decidua reflexa), то есть без нарушения целости стенки трубы и брюшины, ее покрывающей.
Исход такой внематочной беременности называется внутренним разрывом плодовместилища (рис. 33). Кровотечение при этом обычно бывает сравнительно незначительным, и кровь изливается, главным образом, внутрь плодовместилища и в просвет трубы, вследствие чего образуется трубный («кровяной») занос. Последний, постепенно увеличиваясь, в конце концов в результате перистальтики трубы выталкивается в брюшную полость; происходит трубный аборт (abortus tubarius). Кровотечение в брюшную полость при этом бывает, как правило, незначительным и наступает не внезапно, как при разрыве трубы, а постепенно; при этом кровь чаще всего скопляется у ампулярного конца трубы, образуя вокруг нее околотрубную кровяную опухоль (haematocele perituЬагіа).
В некоторых случаях часть крови, как сказано выше, стекает в задний дуглас и, организуясь там, образует параллельно с околотрубной кровяной опухолью заматочную кровяную опухоль (haematocele retrouterina).
В очень редких случаях кровь может скопиться спереди от матки, в результате чего образуется кровяная опухоль впереди матки (haematocele anteuterina).