При кровотечении в третьем периоде родов, превышающих 250 мл, прежде всего следует выпустить у роженицы мочу катетером, а затем проверить признаки отделения плаценты. Если по всем признакам она отделилась, нужно с целью бережного выделения последа применить прием Абуладзе. Если послед все же не отходит, прибегают к приему Лазаревича-Креде. Но лишь правильное применение этого приема может сопровождаться успехом. Наоборот, неправильное применение этого простого, но далеко не безразличного для роженицы вмешательства, приносит скорее вред, чем пользу.


Техника приема Лазаревича-Креде такова. Катетером выпускают мочу. Врач становится слева от роженицы, лежащей на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Осторожно массируют матку в области дна через брюшную стенку движениями пальцев правой руки. Когда матка, отклоненная обычно в сторону, сократилась, ее устанавливают по средней линии и захватывают правой рукой также в области дна таким образом, чтобы большой палец был расположен на передней, а остальные пальцы — на задней стенке матки, ладонь же — на самом ее дне. Когда матка под влиянием массажа стала совсем плотной, рука, сжимая дно матки, подает ее в то же время вперед и вниз, как бы выжимает матку. Сила выжимания должна постепенно нарастать. Начинать выжимание последа можно лишь тогда, когда матка действительно хорошо сократилась и стала твердой, так как, действуя на расслабленную, несокращенную матку, можно вызвать выворот ее или размозжить плаценту и способствовать отрыву и задержке в матке ее частей.


Если послед не отходит, а кровотечение продолжается, следует дать роженице эфирный наркоз и, когда роженица заснет, еще раз, соблюдая все описанные правила, попробовать применить прием Лазаревича-Креде под наркозом.


Если все же послед не отходит, надо немедленно (под наркозом) произвести операцию ручного отделения плаценты и выведения последа.


В случаях, когда при наличии значительного кровотечения признаков отделения плаценты нет, следует также испробовать прием Лазаревича-Креде и, если выделить послед не удается, повторить этот прием, как и в предыдущем случае, под наркозом. Если и это не удается, следует немедленно перейти к операции ручного отделения плаценты и выведения последа.


После выведения последа и тщательной проверки полости матки на живот роженице кладут лед, внутримышечно впрыскивают 2—4 мл эрготина или 2 мл эргама или 1—2 мл питуитрина. Если матка расслабляется, необходимо время от времени производить массаж ее и выжимать из нее сгустки крови приемом Лазаревича-Креде.


Кровотечение, которое начинается уже после отхождения последа, чаще всего зависит от того, что послед выделился не весь: часть детского места задержалась в матке. Нужно быстро и очень внимательно осмотреть его. Места, вызывающие сомнения, нужно рассмотреть через лупу.


Если есть явный дефект ткани детского места пли оно сильно размозжено, порвано, или если по краю его видны сосуды, оторванные в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки!), необходимо, не теряя времени ни на какие иные манипуляции, немедленно произвести ручное обследование полости матки и удалить содержимое ее: остатки детского места, куски оболочек, сгустки крови.


Если явного дефекта ткани детского места нет, но возникло все же большое сомнение в его целости, врач должен произвести ручное или инструментальное (большой тупой кюреткой) обследование полости матки, независимо от того, имеется ли кровотечение или оно в данный момент отсутствует.


Повторяем: причиной гипотонических и атонических кровотечений, возникающих после рождения последа, чаще всего бывают задержавшиеся в матке кусочки ткани плаценты или целые дольки ее.


Если при осмотре последа выясняется, что недостает небольшой части оболочек, которые, оборвавшись, задержались в полости матки, ничего делать не нужно: обычно на третий-четвертый день послеродового периода задержавшиеся куски оболочек отходят вместе с лохиями сами. Если же оборвалась и задержалась в матке большая масса оболочек, нужно обнажить шейку зеркалами, свисающие из шейки оболочки захватить и осторожно удалить корнцангом; если оболочки не обнаруживаются, следует войти в матку рукой и удалить задержавшиеся оболочки.


После всякого ручного обследования полости матки с целью профилактики послеродового заболевания роженице следует давать (начав сейчас же после операции или, еще лучше, до операции) сульфодимезин, норсульфазол или этазол по 1 г 4—5 раз в день 3 дня подряд. Очень хорошо одновременно с сульфаниламидами начать вводить роженице (родильнице) внутримышечно пенициллин по 200 000 ME через каждые 4 часа, то есть 1 200 000 единиц в сутки 2—3 суток подряд.


Во всех описанных до сих пор случаях кровотечения в третьем периоде родов быстрое и полное опорожнение матки обычно сразу прекращает кровотечение, вследствие хорошего сокращения матки. И благоприятный исход осложнения в этих случаях всецело зависит от быстроты и решительности действий врача.


Итак, первая мысль врача при кровотечении в послеродовом периоде: «матка не опорожнена, в матке остатки детского места».


Первое действие врача в таких случаях — скорейшее опорожнение матки от детского места или его остатков.


Лицо, ведущее роды (врач, акушерка, фельдшер), не имеет права выжидать или отказаться от вмешательства, если роженица у него на глазах продолжает терять кровь и все более слабеет. Точно так же врач не имеет права отправить в больницу роженицу с сильным кровотечением вследствие задержки плаценты или частей ее. Это — величайшее преступление! Кровоточащей роженице помощь должна быть оказана немедленно, здесь же, на месте.