Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Этиология и патогенез форм токсикозов

    Этиология всех многочисленных форм токсикозов — ранних и поздних — беременность; следовательно, единственной первопричиной токсикоза беременных служит живое плодное яйцо. Однако оно само по себе не является непосредственным источником каких-то «токсинов», отравляющих материнский организм: возникновение токсикоза следует рассматривать как извращение нормального хода перестройки, разлаживание сложного процесса адаптации беременной к новым условиям, которые возникли и постоянно на протяжении беременности меняются (Н. Л. Гармашова).

    Непосредственной причиной нарушения физиологического процесса адаптации могут быть:

    1) патологические импульсы, исходящие от плодного яйца;

    2) патологическая переработка нормальных импульсов в центральной нервной системе при условии дискоординации основных нервных процессов в коре головного мозга и в системе кора — подкорка;

    3) перевозбуждение области ретикулярной формации стволовой части мозга.

    При этом возникают глубокие нарушения функций вегетативной нервной системы (в виде гиперамфотонии, то есть возбуждения обоих ее отделов — симпатического и парасимпатического и дискоординации их), сосудистой системы, обмена вещества, особенно белкового, функции желез пищеварительного тракта, в частности, дезинтоксикационной функции печени; разлаживание нейрогуморальной, в частности гормональной корреляции, и т. д. В результате веществ, в норме свойственные организму беременной — электролиты, микроэлементы, гормоны, медиаторы,— вырабатываются в чрезмерно больших либо слишком малых количествах. Вследствие этого нарушается их физиологическое взаимоотношение, необходимое для полной адаптации организма и нормального течения важнейших жизненных процессов при беременности.

    Наряду с этим, в общий круг кровообращения беременной поступают не только конечные, безвредные, но также промежуточные, нередко токсичные, продукты обмена, как, например, недоокисленные продукты углеводного и жирового обмена, токсичные белковые вещества — амины, пентон, полипептиды и др. Образуясь в значительных количествах, недостаточно обезвреживаясь в крови, органах и тканях, они действуют на организм, у которого ослаблены дезинтоксикационные, защитные и адаптационные функции, что и вызывает его аутоинтоксикацию.

    В отношении ранних токсикозов большинством отечественных ученых в настоящее время принята нервнорефлекторная теория их происхождения и кортиковисцеральный механизм возникновения их (Н. В. Кобозева, Н. Л. Гармашова, С. М. Беккер, В. М. Лотис, А. П. Николаев и др.).

    Следует отметить, что отечественные акушеры уже давно высказывали мысль о сходстве клинической картины ранних токсикозов с неврозами (В. Фаворский, И. П. Лазаревич, М. И. Горвиц) и о важной роли нервной системы в происхождении токсикозов. Современные авторы (С. М. Беккер, М. А. Даниахий, А. П. Николаев и др.) в значительной мере развили и уточнили это положение, подчеркнув, что нарушение состояния нервной системы и, прежде всего, основных нервных процессов в головном мозгу — возбуждения и торможения — обусловливают неадекватные реакции на новые импульсы с беременной матки и на появление в крови новых гуморальных агентов, исходящих из плодного яйца.

    Неустойчивость психики беременных, предрасположенных к возникновению ранних токсикозов или страдающих ими, нарушение сна, извращение вкуса, лабильность сосудистой системы с наклонностью к гипотонии, вегетативные дистонии, повышенная возбудимость рвотного центра, доказанная возможность успешного излечения таких больных с помощью гипнотического внушения (К. И. Платонов, В. И. Здравомыслов, А. П. Николаев и др.),— все это весьма убедительно свидетельствует о важнейшей роли нервной системы в происхождении ранних токсикозов.

    Н. В. Кобзева на основании исследования у больных токсикозами слюнной секреции (по методу Н. И. Красногорского) доказала, что при ранних токсикозах нарушается физиологическое равновесие в процессах возбуждения и торможения: понижается возбудимость коры головного мозга (и, следовательно, ослабевают ее регулирующая, контролирующая функция) и повышается возбудимость стволовых (подкорковых) образований, в частности, слюноотделительного  и рвотного центров. Очевидно, в подобных случаях имеет место чрезмерное раздражение ретикулярной формации, что подтверждается высокой эффективностью лечения рвоты беременных аминазином, резко понижающим возбудимость гипотамической области с ретикулярной формацией.

    Основным клиническим проявлением чаще всего встречающихся форм ранних токсикозов является извращение пищевых рефлексов (Н. Л. Гармашева). В дальнейшем, уже вторично, могут вовлекаться в патологический процесс различные органы и системы: сосуды, печень, почки, эндокринные железы, периферические нервы и пр.

    Патогенез поздних токсикозов остается до настоящего времени неразгаданным. Теорий возникновения этих заболеваний при беременности имеется множество: механическая (как результат недостаточной приспособленности кровеносной системы женщины к вертикальному положению — Неверов); гуморальная («потрясение всего обмена веществ»— Зигерт); теория дискразии или нарушения химического физико-химического равновесия (Зейц); аллергическая (М. А. Петров-Маслаков, А. А. Никольская, Хайира и др.); токсемическая (Н. И. Побединский, Уотерс и др.); коллоидно-эндокринная (М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир); эндокринная (А. Э. Мандельштам, М. А. Даниахий); психогенная (В. И. Здравомыслов, К. И. Платонов); неврогенная (К. К. Скробанский, А. А. Лебедев); нервнорефлекторная и кортиковисцеральная (Н. Л. Гармашева, С. М. Беккер, А. П. Николаев и мн. др.).

    Единственно достоверный этиологический фактор поздних токсикозов беременных — плодное яйцо, точнее — его трофобласт. Последнее с самого момента его имплантации в матке, и особенно с момента начала функционирования плаценты, является источником действия множества разнообразных раздражений, беспрерывно падающих на нервную систему организма матери. Поэтому свойственный данному организму стереотип рефлекторных реакций на внутренние и внешние раздражители, а также рефлекторные механизмы регуляции организма беременной, значительно изменяются. «Это происходит, с одной стороны, в результате богатейших импульсаций из внутренней среды организма и, с другой,— интенсивного приспособления материнского организма к условиям внешней среды. В то же время требования к этим условиям значительно повышаются и усложняются в связи с новыми, непрерывно возрастающими потребностями организма как самой беременной, так и плода.

    Приспособление организма к изменившимся условиям внутренней и внешней среды осуществляется за счет одной из важнейших функций центральной нервной системы, гипофиза и адреналокорковой системы надпочечников — адаптационной функции.

    У беременной качество адаптационных механизмов, степень соответствия адаптации организма изменившимся условиям и, в связи с этим, физиологическое или патологическое течение беременности зависит от множества причин. Прежде всего, имеют значение: тип и особенно подвижность нервной системы; высота порога возбудимости центральной нервной системы; количество и качество исходящих из плодного яйца импульсов, при этом совершенно различных: при нормально развивающемся плоде — одни, при двойне — другие, при многоводии — третьи, при пузырном заносе — совсем иные и т. д.

    Восприятие одинаковых по силе и значению импульсов интерорецепторами матки также может быть различным: у первородящей и у повторнородящей, у женщины вполне здоровой и перенесшей воспалительное или послеродовое заболевание матки, придатков, брюшины; у женщины с совершенно нормальным развитием полового аппарата (а следовательно, и его интерорецепторов) и у женщины до известной степени инфантильной и т. д. При этом восприятие импульсов интерорецепторами и передача их в центральную нервную систему могут носить вполне физиологический характер. Но переработка их в коре головного мозга может быть патологической, если имеется нарушение физиологического течения нейродинамических процессов в высших отделах головного мозга, как, например, перенапряжение, истощение центральной нервной системы, чрезмерное усиление возбудительных или, наоборот, тормозных процессов, перевозбуждение подкорки, влияние отрицательных эмоций, страха и т. д.

    Существенную роль в возникновении токсикозов играют нарушения общего и маточно-плацентарного кровообращения и заболевания, лабильность или функциональные нарушения различных органов: почек, печени, кишечника, эндокринных желез и т. д.

    Изучение всех указанных и еще многих других факторов в последнее время все ближе подводит исследователей к правильному пониманию весьма большого разнообразия механизмов, объясняющих в определенных случаях отклонения от нормального течения беременности.

    Мы остановимся па некоторых главнейших вопросах патогенеза токсикозов, как он представляется в настоящее время отечественными и зарубежными исследователями.

    Плацента и кровоснабжение матки

    Чем важнее и сложнее функция органа, тем полноценнее и богаче должно быть его снабжение кровью и кислородом. Большинство современных авторов (Фолкайне, Бартолемью, Зик и Ассали, Резенд и др.) считают, что устанавливаемый с большим постоянством факт возникновения инфарктов в плаценте при тяжелых формах токсикозов, весьма характерен для этих заболеваний. Они приписывают образование инфарктов нарушениям фетального кровообращения: уменьшению количества циркулирующей крови, замедлению ее тока и усиленному тромбообразованию в сосудах плаценты.

    Субстанции, содержащиеся в плацентарных клетках, или сами являются коагулирующими энзимами или активаторами их. Эти энзимы освобождаются плацентарными клетками в результате аноксии, гормональных расстройств и витаминной — С и Р — недостаточности. Применив различные точные методы исследования Браун и Уэйл (1953), Моррис, Эсборн и Райт (1955), доказали, что кровоснабжение хориодецидуальной области при преэклампсии уменьшается в три и даже в четыре раза по сравнению с нормальной беременностью. Уэлкер (1954) доказал также, что при преэклампсии кровь, идущая от плаценты к плоду, бедна кислородом.

    В результате уменьшенного крово- и кислородоснабжения и образования инфарктов наступают дегенеративные процессы и преждевременное старение плаценты. Это старение выражается, в частности, в дегенерации клеток синцития, которые сецернируют эстрогенные гормоны и прогестероп. Возникает своеобразный «порочный круг»: — старение плаценты и изменения в ее сосудах приводят к недостаточному крово- и кислородоснабженшо беременной матки; недостаток кровоснабжения и гипоксия влекут за собой уменьшение образования и выделения эстрогенов и прогестерона. Эти гормоны, как известно, в норме вызывают расширение сосудов и гиперемизацию матки и плаценты. Следовательно, недостаток их создает препятствие для необходимого кровоснабжения матки, а это, в свою очередь, способствует преждевременному старению плаценты и т. д.

    Самерс и Хитиг установили, что децидуальные, синусоидные и интервиллезные тромбы и инфаркты плаценты у тех больных токсикозами, которым проводилось лечение эстрогенами, наблюдались значительно реже, чем в контрольной группе.

    Интересен также опыт Бостонской больницы: оказалось, что в группе беременных, которым профилактически применялся стильбэстрол, частота токсикозов составила 2,3%, а в контроле — 6,8%, то есть втрое больше.

    Указанные наблюдения свидетельствуют о значительности роли гормональной группы патогенетических факторов поздних токсикозов.

    Гормоны и водно-солевой обмен

    Установлено (Говен, Мьюкеджи и др.), что при поздних токсикозах сосудистая система сверхчувствительна к прессорным субстанциям, например, к экстракту задней доли гипофиза. В то же время оказалось, что субстанция, сенсибилизирующая сосудистую систему к действию гипертензивных веществ, содержится в передней доле гипофиза.

    В последние годы особое внимание исследователей токсикозов беременных привлекают гормоны коры надпочечников в связи с тем, что имеется тесная зависимость между действием па клетки организма этих гормонов и водно-солевым обменом, который при токсикозе всегда нарушен.

    Финские ученые (С. Парвиайнен, К. Сойва, К. Эрироот) показали, что даже однократное введение дезоксикортикостерона обусловливает проникновение в клетки организма натрия с последующей задержкой воды. Парвиайнен утверждает, что «токсемия беременных подобна действию сверхдоз дезоксикортикостерона». В то же время Тобиан доказал повышение экскреции кортикостероидов у беременных с отеками или явлениями преэклампсии примерно в два раза по сравнению с нормальной беременностью.

    Селье вызывал у крыс судороги, отравляя их дезоксикортикостероном, причем у них развивались отеки, повышение кровяного давления, явления нефроза. На основании своих экспериментов Селье создал популярную сейчас за рубежом, хотя далеко не всеми разделяемую, гипотезу о том, что организм животного и человека, приспособляясь с наступлением беременности к новым сложным требованиям, иногда обнаруживает явления патологической «сверхприспособляемости», или так называемую «болезнь адаптации». Это проявляется, в частности, гиперпродукцией «кортикоидов», обусловливающих задержку натрия и воды, гипертонию, альбуминурию, повышенную проницаемость капилляров, перевозбуждение нервной системы, то есть явления, которые действительно характерны для определенных форм или стадий позднего токсикоза.

    В то же время выяснено, что слишком высокое содержание солей натрия в пище, главным образом, NaCl, делает организм беременных особенно чувствительным к токсическим влияниям гормонов коры надпочечников.

    Существует мнение (Н. А. Юдаев), что баланс солей калия и натрия, а в связи с ним и распределение воды в организме, определяются количеством алъдостерона в крови. Содержание последнего даже при нормальной беременности, примерно, в 10 раз выше (54 мкг против 5—6 мкг), чем в небеременном состоянии. Между тем активность алъдостерона по влиянию его на соотношение Na и К в моче (в эксперименте) в 100 раз больше, чем дезоксикортикостерона и в 25—30 раз больше по способности задерживать в тканях Na (И. Эскин). Следовательно, альдостерон чрезвычайно важен для регуляции водно-солевого обмена, в частности при поздних токсикозах беременных, когда его количественное содержание в крови значительно возрастает.

    Независимо от того, что именно способствует задержке воды и солей натрия в организме беременных, избыток ли кортикостероидов, недостаток эстрогенов или повышенное выделение задней долей гипофиза антидиуретической субстанции,— многие авторы возвращаются к теориям Фольгардта и Цангемейстера. Последние все явления эклампсии объясняли повышением внутричерепного давлении вследствие отека и расстройства кровообращения мозга. Отек мозга есть проявление общего гидропса, хотя он может быть скрытым и зависеть от повышенной проницаемости сосудистых стенок. «Вода — вот яд, вызывающий эклампсию»— говорил Цангемейстер (1915).

    Согласно этой теории, характерное преэкламптическое состояние, а затем и экламптические судороги объясняются ишемией (а следовательно, и гипоксией — А. Н.) мозга, а также интрадуральным давлением на центры вегетативного отдела центральной нервной системы и их чрезмерным раздражением.

    Чизлей (1949) считает, что беременные, у которых обнаруживают задержку излишнего количества жидкости в тканях, заболевают преэклампсией в шестъ раз чаще, чем беременные с задержкой жидкости, не превышающей нормы. По данным других авторов, при токсикозе отмечается в клетках центральной нервной системы значительное накопление натрия, что связывают с повышенной активностью надпочечников. Это обусловливает повышенную возбудимость нейронов и способствует возникновению судорожных приступов.

    Дикманн также считает, что преэклампсия и эклампсия могут развиться в результате повышения давления в инкапсулированных органах (почки, головной мозг) вследствие задержки в них воды при перегрузке организма солями натрия и затрудненном их выделении. По мнению Дикманна, введение внутривенно в большом количестве воды, например, в виде 5% раствора глюкозы, может вызвать у беременной с преэклампсией судороги и коматозное состояние.

    Аллергия

    Рядом работ установлено, что ни плацента, ни белки плода, поступающие в организм плода в минимальных количествах и беспрерывно в течение длительного времени, не обнаруживают истинных антигенных свойств, которые в условиях гомосенсибилизации могли бы давать реакцию анафилаксии. Кроме того, известно, что при анафилаксии свертываемость крови понижается, кровяное давление падает, снижается температура, развивается лейкопения. При эклампсии же все эти показатели изменяются в обратную сторону.

    Таким образом, можно лишь говорить о том (М. А. Петров-Маслаков), что при некоторых видах поздних токсикозов (нефропатия, эклампсия) некоторая роль принадлежит также и аллергическому феномену, проявление которого зависит от реактивности высших отделов центральной нервной системы. Следовательно, о ведущей, решающей роли аллергии в возникновении токсикозов беременных не может быть и речи.

    Почки

    Я. Я. Стольников (1880), накладывая зажим на почечные артерии животных и, таким образом, обескровливая их, вызывал склеротические изменения в почках и общую артериальную гипертонию. Через 50 лет после опытов Я. Я. Стольникова Гольдблат (США), вызывая тем же способом ишемию почек, установил, что при этом в кровь выделяется вещество типа фермента — ренин, в результате соединения которого с белком одной из глобулиновых фракций образуется «гипертензии»— новое вещество, обусловливающее развитие гипертонии. Дил и Эриксон на беременных (и только на беременных) собаках показали, что ишемия почек, вызванная неполным лигированием почечных артерий, приводит к комплексу явлений (альбуминурия, гипертензия, судороги), характерных для позднего токсикоза у женщин. Уайли также решающее значение в развитии поздних токсикозов приписывал расстройству кровообращения в почках, возникающему у некоторых женщин вследствие давления беременной матки на почки и их сосуды.

    Многочисленные попытки других авторов воспроизвести описанные выше явления в сходных экспериментах по большей части не увенчались успехом. Это и понятно, так как поздний токсикоз беременных есть весьма сложное по своему патогенезу заболевание всего организма, и повреждение какого-либо одного органа (например, почек) может служить лишь в какой-то мере сопутствующим, содействующим, но отнюдь не решающим и единственно ответственным за возникновение токсикоза фактором.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама