Правильное ведение третьего периода родов в значительной мере является залогом его правильного течения и профилактикой последующих осложнений.

Вести последовый период следует консервативно, без ненужных вмешательств. Следует помнить, что для отделения плаценты от стенки матки, которое происходит постепенно в результате последовательного сокращения различных мышечных групп ее, необходимо некоторое время. Поспешным и ненужным разминанием, массажем матки, надавливанием на нее и т. п. можно нарушить механизм отделения плаценты, вызвать неравномерное сокращение, например, углов труб, внутреннего зева. В результате может произойти либо неправильная, неравномерная, неполная отслойка плаценты, либо спазм внутреннего зева и задержка уже отделившегося последа (рис. 22). И то и другое может сопровождаться сильным кровотечением. Если врач будет вести третий период выжидательно, чтобы плацента отделилась естественным путем, он в большинстве случаев избавит роженицу от тяжелых и опасных осложнений.

Основные положения современного акушерства о ведении третьего периода родов сводятся к следующему.

1. Нормальным считается такое течение последового периода, когда он не осложнен патологическим кровотечением и продолжается не свыше двух часов при хорошем состоянии роженицы.

2. Во время физиологически протекающего последового периода организм роженицы постепенно приспосабливается к новым условиям, возникающим тотчас же после рождения плода.

3. Искусственное укорочение физиологически протекающего последового периода, какими бы средствами или методами оно не достигалось, даже если бы благодаря этому действительно уменьшалась кровопотеря, небезопасно для роженицы и потому недопустимо.

4. В последовом периоде следует считать физиологической кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической, превышающую 400 мл. Кровопотеря в пределах от 250 до 400 мл должна рассматриваться как пограничная между физиологией и патологией, а образ действий врача в таких случаях должен быть таким же, как и при патологическом кровотечении.

5. Физиологически протекающий последовый период не требует никакого вмешательства; необходимо лишь бдительное наблюдение за количеством теряемой крови и за общим состоянием роженицы.

Важно, что последовый период, вначале протекающий физиологически, может в дальнейшем осложниться опасным для жизни кровотечением из-за чрезмерной и неуместной активности врача (акушерки): массирования матки, выжимания «отделившегося» последа, потягивания за пуповину, назначения медикаментозных средств, стимулирующих последовые схватки (питуитрин, пахикарпин и др.), вызывание схваток рефлекторным путем (раздражением сосков и т. п.).

6. Если общее состояние роженицы хорошее, количество крови не выходит за физиологические пределы и последовый период продолжается не свыше двух часов, врач (или акушерка) не должен проверять посредством различного рода манипуляций, отделилась ли уже плацента. Методы Н. Н. Чукалова-Кюстиера, Штрассмана и других могут применяться с этой целью лишь после того, как форма, величина и положение матки свидетельствуют о том, что плацента уже отделилась (рис. 23), или если кровопотеря достигла уже 250 мл и не прекращается, или если при физиологической кровопотере последовый период продолжается более двух часов.

7. После того, как установлено, что плацента полностью отделилась от своего ложа, а последовый период продолжается уже свыше 1 часа, нет больше оснований, даже при отсутствии кровотечения, ограничиваться одним наблюдением.

В таких случаях целесообразно посредством какого-либо бережного метода удалить из родового канала отделившийся послед.

Наиболее надежные и потому наиболее практически важные признаки отделения последа следующие.

A. Признак Шредера. После полного отделения детского места от стенок матки дно ее поднимается кверху; и располагается примерно на ширину ладони выше пупка, отклоняясь от средней линии несколько вправо. Достоверен этот признак, примерно, в 98,5% (по Н. Н. Чукалову).

Б. Симптом «песочных часов». После полного отделения от стенок матки детское место опускается в нижний сегмент, в связи с чем, над симфизом роженицы можно видеть некоторое выпячивание, как бы припухлость, которая заканчивается поперечной бороздкой на ширину ладони выше лона. Как первый, так и второй признаки можно оценивать лишь при полном опорожнении мочевого пузыря роженицы.

B. Признак Альфельда. После отделения от стенок матки послед, а следовательно, и пуповина опускаются вниз, в связи с чем опускается также и завязка на перерезанной пуповине. Для большей демонстративности этого признака следует накладывать специальную контрольную завязку высоко, у самой вульвы. Достоверность этого признака, примерно, в 90—92%(Н. П. Лебедев и А. М. Фой).

Г. Признак С. М. Клейна. Предлагают роженице искусственно натужиться. Если плацента отделилась, пуповина выдвигается из половой щели и по окончании натуживания не втягивается обратно. Достоверность признака, по Н. П. Лебедеву и А. М. Фою,— 70—80%, по Н. Н. Чукалову — до 100%.

Д. Признак Чукалова-Кюстнера. При полностью опорожненном мочевом пузыре ребром ладони довольно сильно надавливают на брюшную стенку роженицы непосредственно над симфизом и следят за завязкой на пуповине. Если плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище, если не отделилась, втягивается обратно. Этот признак достоверен, примерно, в 97— 98%.

Не отрицая определенной ценности каждого из этих признаков, мы, как и И. Ф. Жордания, рекомендуем решать вопрос об отделении плаценты по совокупности всех пяти признаков или хотя бы двух-трех из них, например, в таком сочетании: Шредер — Альфельда — Чукалов, или Клейн — Чукалов.

8. Течение последового периода следует рассматривать как патологическое, если устанавливается одно из следующих осложнений или их совокупность:

а)     появление клинических симптомов, указывающих на развивающееся малокровие или ослабление защитных сил организма роженицы (общая слабость, головокружение, пульс до 100 уд. в 1 мин. и больше, учащение дыхания до 32 в 1 мин. и более, снижение артериального кровяного давления более чем на 20 мм pm. cm. и больше по сравнению с тем, какое было определено тотчас же по рождении плода и пр.);

б)     кровопотеря свыше 400 мл;

в)     отсутствие признаков отделения плаценты по истечении двух часов после рождения плода, даже если при этом нет кровотечения.

Таким образом, отделение детского места (плаценты), особенно если его отслойка начинается с периферии, обязательно сопровождается некоторым кровотечением. Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать активных действий со стороны врача, если общее состояние роженицы не внушает никакого беспокойства, и последовый период длится не более двух часов.

Врач (акушерка), внимательно наблюдая за роженицей, должен спокойно ожидать, пока детское место не отделилось и не опустилось в выходную трубку родовых путей. Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови, методически применяя в определенной последовательности показанные в подобных случаях меры. Когда все признаки отделения плаценты налицо и врач уверен в том, что послед свободно лежит в выходной трубке, нужно помочь выделению его.

Самое простое — приподнять голову и верхнюю часть туловища роженицы (как бы пытаясь посадить ее) и предложить ей натужиться. Хорошее сокращение брюшного пресса при этом бывает достаточно для выделения последа. Если этот прием эффекта не дает, следует испробовать способ Абуладзе: двумя руками берут брюшную стенку в продольную складку по средней линии (рис. 24) и одновременно роженице предлагают натужиться. Достаточно эффективен также способ Н. Н. Чукалова: при наличии признаков отделения плаценты, при сократившейся матке, ладонью руки надавливают на дно матки в направлении книзу (по проводной линии таза).

К более энергичному, но и более опасному способу — выжиманию последа по способу Лазаревича — Креде — рекомендуется прибегать лишь в следующих крайних случаях.

1.     Если кровотечение отсутствует, плацента отделилась, но задержалась в матке свыше двух часов, а применение вышеописанных способов не дало эффекта.

2.     Если плацента не вполне отделилась, но имеется кровотечение, приближающееся к 400 мл крови.

3.     При общей слабости, истощении, сердечно-сосудистом или ином серьезном заболевании роженицы, требующим скорейшего окончания родов и предоставления ей покоя.

Если при неотделившейся плаценте выжимание ее не удалось, следует повторить ту же манипуляцию под наркозом. Если и под наркозом она не отделилась, необходимо отвергнутъ всякие другие попытки и, пользуясь тем, что роженица находится под наркозом, немедленно произвести операцию ручного отделения плаценты и удаления последа.

При выделении последа описанными способами необходимо:

а)     опорожнить мочевой пузырь роженицы с помощью катетера;

б)     с помощью холода (мешок со льдом на живот, распыление на коже живота эфира) или легкого массажа хорошо сократить матку и расположить ее по средней линии.

Выделяя послед, не следует пытаться ускорить его выхождение потягиванием за пуповину (опасность шока роженицы и выворота матки).

После выхождения (или удаления) последа роженицу в течение двух часов следует считать угрожаемой по гипотоническому (атоническому) кровотечению, поэтому не менее двух часов она должна оставаться под неусыпным наблюдением в родильной комнате, причем профилактически должны быть применены сокращающие матку средства: лед на живот, эрготин — 2 мл под кожу или питуитрин 1 мл (3 биологич. ед.) под кожу, или пахикарпин 3% — 5 мл под кожу.

Одновременно следует обогреть роженицу, дать ей выпить горячего сладкого чаю или кофе, 50 г крепкого вина или 15 г разведенного в чае спирта и предоставить полный покой, не ослабляя, однако, внимательного наблюдения за нею.

Если имеются разрывы промежности или слизистой влагалища, они должны быть немедленно после отхождения или выделения последа зашиты, обязательно под местной новокаиновой анестезией. До наложения швов на промежность следует осмотреть с помощью зеркал шейку матки и, если требуется, зашить также ее разрывы.

Если было применено ручное удаление последа,— обязательно профилактическое применение антибиотиков.

Выделившийся или выделенный по одному из описанных способов послед подлежит самому тщательному осмотру при хорошем естественном или искусственном освещении.

Предложен ряд проб, в дополнение к осмотру, для определения целости последа: молочная, воздушная, плавательная, проба с сульфосалициловой кислотой, с обвариванием последа кипятком и др. Мы их не описываем, так как считаем, что ни одна из них не может не только заменить, но даже дополнить обычного, тщательного, внимательного (иногда с лупой) осмотра последа.

Однако о двух дополнительных способах, которые можно рекомендовать для более надежного суждения о целости плаценты все же следует упомянуть.

1.     Способ Ш. Я. Микеладзе. На матовый шар, представляющий собой абажур электрической лампы (75 в), натягивают мешок, образуемый плацентой и оболочками, так, чтобы плацента располагалась на верхнем полюсе шара и материнской поверхностью была обращена наружу (кверху). При включении лампы особенно хорошо удается осмотреть края плаценты и сосуды, переходящие на оболочки. В случае отрыва дольки, особенно добавочной, задержавшейся в матке, легко определить место обрыва сосуда и, таким образом, устанавливается диагноз задержки доли или долек плаценты, подлежащих в таком случае немедленному ручному отделению и удалению (separatio et extractio parteum placentae manualis).

2.     Способ E. А. Марчука. Для осмотра плаценты по этому способу нужна ртутнокварцевая лампа с черным фильтром Вуда, который помещают между лучами от лампы и плацентой. Хорошо отмытая от крови материнская поверхность плаценты, покрытая децидуальной оболочкой, в ультрафиолетовых лучах обладает серовато-зеленоватым свечением. Для усиления его можно с помощью пипетки нанести и размазать рукой по материнской поверхности несколько капель 0,5% флуоресцина; излишек флуоресцина смывают дистиллированной водой. Теперь неповрежденная децидуальная ткань дает яркий золотисто-зеленый свет. Дефекты ткани плаценты свечения не дают и имеют вид темных пятен, резко отграниченных от остальной, неповрежденной части материнской поверхности плаценты. Иногда шероховатые и помятые места на дольках плаценты при обычном осмотре принимаются за дефекты; однако наличие люминесценции в этих местах надежно свидетельствует о том, что настоящих дефектов ткани здесь нет.

В случаях мертворождения или недонашивания послед, повозможности, должен быть подвергнут патологоанатомическому и гистологическому исследованию. Морфологические изменения последа могут объяснить причины мертворождения или недонашивания в некоторых из тех случаев, которые без исследования приходилось относить к группе «невыясненных».