Кровотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего зависит от разрывов шейки матки и значительно реже от разрыва клитора и разрыва матки.

Небольшие надрывы шейки во время родов — явление весьма частое; они обычно не дают кровотечения и проходят незамеченными. Выше было указано, что у всех женщин, родивших впервые, следует обязательно осмотреть шейку матки в зеркалах и разрывы ее, даже небольшие, должны быть зашиты.

Значительные разрывы, когда в них попадают более или менее крупные веточки шеечной артерии, сопровождаются угрожающим артериальным кровотечением. Начинается оно внезапно, сразу после рождения ребенка. Если при этом матка хорошо сокращена, то есть гипотония, а тем более, атония матки исключаются, а кровь идет сильной струей, имеет яркий цвет, и осмотр области клитора и промежности не выявляет источника кровотечения,— следует предположить разрыв шейки.

Кроме приведенных выше характерных признаков разрыва шейки как причины кровотечения, всегда следует помнить о тех основных факторах, которые предрасполагают к разрыву ее: крупный плод (большая плотная головка, широкие плечики), сильные потуги, быстрое врезывание и прорезывание головки, предлежание детского места, рубцы на шейке после бывшего при прежних родах разрыва, неподатливость шейки (пожилой возраст первородящих, общее физическое недоразвитие роженицы), оперативные вмешательства (наложение щипцов, извлечение за тазовый конец). Возможно также большие, иногда распространяющиеся на нижний сегмент матки, разрывы шейки при осложнении родов предлежанием плаценты. В подобных случаях, в связи с значительной васкуляризацией нижнего сегмента и шейки матки, даже неглубокий разрыв может привести к тяжелому профузному кровотечению. Наличие в течение родов хотя бы некоторых из указанных факторов должно заставить врача насторожиться п иметь в виду возможность кровотечения из разрыва шейки. Предвидеть и предусмотреть эту возможность, значит приготовиться к борьбе с кровотечением.

Кровотечение из разрыва шейки матки иногда бывает сильным п может способствовать гибели роженицы, если сразу не распознать причины его и не принять экстренных мер к его остановке.

Меры эти заключаются в быстром обнажении шейки широкими влагалищными зеркалами с верхним и боковым подъемником, захватывании шейки двумя-тремя парами пулевых щипцов, низведении ее ко входу во влагалище, обнаружении разрыва и наложении на него нескольких кетгутовых швов. Первый шов необходимо наложить на самую верхушку разрыва; сделать это нетрудно, сильно низведя книзу и отведя шейку в противоположную месту разрыва сторону. Низводить шейку следует, постепенно накладывая все выше и выше на края разрыва две пары пулевых щипцов.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. Известны случаи, когда подобные кровотечения приводили беременных к смерти. Обнаружив кровоточащее место, что не представляет никаких затруднений, следует наложить на разрыв швы при помощи тонкой кишечной иглы.

Близость мочеиспускательного канала делает зашивание этих разрывов иногда несколько затруднительным. Чтобы предохранить от повреждения при зашивании разрыва мочеиспускательный канал, рекомендуется предварительно ввести в него для контроля металлический катетер. Обычно бывает достаточно 1—2 швов, чтобы остановить кровотечение.

Наконец, возможно кровотечение из поврежденных расширенных вен влагалища. Эти кровотечения иногда бывают весьма серьезными и опасными, особенно в связи с тем, что, во-первых, очень часто забывают об этом возможном источнике кровотечения и ищут причины последнего не там, где нужно; во-вторых, ликвидировать даже своевременно диагностированное кровотечение из варикозных узлов влагалища бывает не так легко и просто, ибо повреждения их бывают обычно множественными, вены значительно расширенными и образующими петли. При этом чрезвычайно разрыхленная стенка влагалища крайне затрудняет обкалывание кровоточащих участков, так как швы легко прорезываются, что приводит к новым повреждениям вен и усиливает кровотечение.

Разрывы промежности или патологически неизмененных стенок влагалища редко вызывают сколько-нибудь значительное кровотечение, требующее немедленного наложения швов. Но высокие разрывы влагалища, проникающие в своды, могут обнажить основания широких связок и обусловить профузное кровотечение. Такие разрывы иногда наблюдаются в сочетании с разрывами шейки матки. При нормальных родах они встречаются редко, чаще являясь осложнением при оперативном родоразрешении через влагалище.

Кровотечения, зависящие от разрывов шейки матки, клитора, промежности или влагалища появляются в начале последового периода, хотя возникают эти разрывы еще во втором периоде родов. Мы напоминаем об этом потому, что нам известны случаи, когда кровотечение из родовых путей в третьем периоде родов трактовалось как атоническое и принимались соответствующие меры по борьбе с воображаемой атонией матки, а между тем женщина приходила на край гибели или погибала от кровотечения из нераспознанных повреждений родовых путей.