Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Диагностика переношенной беременности

    Переношенной принято называть такую беременность, длительность которой превышает обычную не менее чем на 14 дней (А. И. Петченко). Такое определение нельзя считать точным, так как многие акушеры установили факт довольно значительного колебания длительности нормальной беременности как в одну, так и в другую сторону: по данным М. Д. Ганелиной,— от 241—247 до 320—323 дней, по И. И. Богорову,— от 206—253 до 308—328 дней и т. д. Нормальная же беременность длится 278—282 дня после первого дня последней менструации (Г. Г. Гентер). Наибольшее значение в определении срока беременности, вообще, и переношенной, в частности, имеют данные анамнеза, максимально уточненные, наряду с объективными данными консультации, которые будут тем более точными, чем раньше беременная начала посещать консультацию.

    При длительном и систематическом наблюдении за развитием беременности с первых недель, диагноз перенашивания устанавливается относительно легко.

    Многие авторы обращают внимание на то, что перепашивание беременности особенно часто отмечается у тех женщин, у которых первые менструации наступили относительно поздно (от 15 до 19 пет), и самый менструальный цикл представлял те или иные отклонения от нормы (аменорея, дисменорея, меноррагия). Перенашивание беременности наблюдается у многорожавших, по-видимому, чаще, чем у первородящих (В. С. Груздев, М. В. Елкин), а при прочих равных условиях — у женщин более зрелого возраста чаще, чем у молодых. Г. К. Стенанковская отмечает также, что перепашивание нередко наблюдается у беременных, переживших тяжелую психическую травму.

    На все подобные факты, которые, возможно, способствуют перенашиванию, следует обращать серьезное внимание при собирании анамнеза.

    Если беременная не была под систематическим наблюдением консультации, и данные предшествующих исследований не внушают доверия, необходимо при подозрении на перенашивание обратить особое внимание на ряд объективных, более или менее характерных признаков. Так, при перенашивании нередко наблюдается более высокое стояние дна матки, чем при доношенной беременности: уровень дна ее находится не посередине между пупком и мечевидным отростком, а ближе к последнему или непосредственно под ним. Беременная нередко жалуется, что две-три недели назад ей было легче дышать, чем сейчас. Это зависит от большей, чем обычно, длины плода, а также от того, что крупная и плотная головка обычно не вставляется заранее во вход в малый таз, а находится высоко над входом. В то же время окружность живота в последние одну-две недели не увеличивается, а иногда даже уменьшается. По данным Г. К. Степанковской, при перенашивании до двух педель окружность живота остается без изменений, если же более двух недель, то явно уменьшается на 5—10 см. Это зависит от уменьшения количества околоплодных вод вследствие их всасывания. Как сказано выше, при запоздалых родах плодный пузырь нередко содержит всего одну-две столовые ложки измененной — густой, окрашенной меконием —околоплодной жидкости.

    Отмечается также уменьшение тургора кожи живота беременной, вследствие чего брюшные стенки становятся дряблыми, и кожу легко взять в складку, причем эта складка, если ее сжать между пальцами и отпустить, не сразу расправляется (потеря эластичности).

    Некоторые авторы (А. П. Николаев и др.) отметили у женщин с переношенной беременностью выделение из молочных желез молока, а не молозива. Иногда также у перенашивающих женщин в дни, соответствующие нормальному сроку родов, наблюдаются небольшие кратковременные схватки.

    Исследование новорожденных дает достаточно ясную картину переношенности: большая голова с окружностью 36—39 см и более, что наблюдается примерно в 2/3 всех случаев перенашивания; плотные кости черепа и заметное уменьшение величины родничков с почти полным соприкосновением костей в области малого родничка; часто значительный вес (около 4000 г и более) и длина плода (52 см и более); отсутствие на теле плода при рождении сыровидной смазки и сухость кожи, что связано с обезвоживанием организма его и всасыванием околоплодных вод. Все эти признаки достаточно характерны и легко устанавливаются тотчас после рождения плода. Г. К. Стенанковская отмечает еще одно, часто наблюдаемое у переношенных детей явление,— нагрубение молочных желез независимо от пола ребенка, которое через пять-семь дней после рождения обычно проходит.

    Чем дольше переношена беременность, тем более ярко выражены указанные признаки. Так, например, Б. А. Либов и К. М. Фигурнов приводят данные (табл. 7), доказывающие влияние продолжительности беременности на вес новорожденного.

    Однако вес и длина ребенка при рождении далеко не всегда совпадают со степенью зрелости его. Так, иногда приходится наблюдать несомненно переношенных новорожденных с весом и длиной, не превышающими обычных цифр, или имеющих большую длину (52—55 см) при относительно небольшом весе (3200—3500 г). В подобных случаях нередко бывает трудно установить наличие или отсутствие перенашивания. Если это бывает настоятельно необходимо, следует прибегнуть к рентгенографическому исследованию.

    Д. Г. Рохлин и Р. Г. Лурье установили, что нереношенность в большинстве случаев можно достаточно точно диагностировать но состоянию ядер окостенения некоторых костей скелета. Так, оказалось, что ядро окостенения проксимального эпифиза большой берцовой кости у новорожденных, родившихся в срок, в большинстве случаев отсутствует; у 15—20% доношенных детей оно может быть обнаружено, но только в виде маленькой костной точки. Как правило, это ядро окостенения развивается в последующие один-два месяца после рождения ребенка. Хорошо выраженное и ясно видимое на рентгенограмме ядро окостенения проксимального эпифиза большеберцовой кости у новорожденного свидетельствует о переношенности ребенка. Дистальное ядро окостенения эпифиза бедра диагностического значения не имеет, так как встречается у 95% всех доношенных плодов.

    Еще большее значение имеет рентгенографическое определение ядра окостенения проксимального эпифиза плечевой кости. О. А. Калманова установила наличие этого ядра окостенения у 90% всех переношенных детей, причем величина его колебалась в пределах от 1 до 5 мм с преобладанием размера, равного 2,5— 3 мм. Среди детей, родившихся в срок, ядро окостенения эпифиза плеча было обнаружено лишь у 10%.

    Все же рентгенографию нельзя рассматривать как самостоятельный и абсолютно точный диагностический метод; она лишь ценный дополнительный способ исследования, который при сопоставлении с другими клиническими данными нередко помогает уточнить, а иногда сделать несомненным диагноз переношенности плода.

    С повышением срока перенашивания резко повышается анти- и интранатальная смертность плодов, причем смерть их наступает иной раз совершенно внезапно, среди полного, казалось бы, благополучия. Поэтому очень важно располагать объективными данными для того, чтобы иметь возможность своевременно установить перенашивание.

    Наши знания в отношении патогенеза перенашивания пока ограничены, поэтому и диагностика его не может быть достаточно точной. Можно лишь с уверенностью сказать, что значительную роль в происхождении перенашивания играют определенные нарушения нейродинамических отношений в высших отделах центральной нервной системы, с одной стороны, и нарушения нормальных, специфических в конце беременности, гормональных взаимоотношений, — с другой. Однако эти нарушения представляют собой лишь две стороны одного и того же процесса— подготовки организма беременной женщины к родовому акту.

    Как сказано выше, в последние две недели перед срочными родами у беременных наблюдается значительное снижение возбудимости коры головного мозга, усиливающееся к моменту наступления родов. Те женщины, у которых нельзя было отметить развития тормозных состояний, и кора которых продолжала оставаться более или менее активной, почти как правило, перенашивали беременность. С другой cтopoны исследование состояния центральной нервной системы беременных с заведомым перенашиванием беременности на две-четыре недели, также, почти как правило, обнаруживало у них отсутствие выраженного тормозного состояния коры (то есть в коре явно преобладал возбудительный процесс), а деятельность подкорки была явно заторможена. Появление сдвигов в нейродинамике высших отделов центральной нервной системы в сторону понижения возбудимости коры и повышения возбудимости подкорки во всех без исключения случаях предвещало близкое наступление родов, что неизменно подтверждалось клиническим наблюдением.

    Большое значение нервных (вернее, нейрогуморальных) механизмов в наступлении или в ненаступлении в срок родовой деятельности у женщины подтверждается исследованиями М. Я. Милославского.

    Г. К. Степанковская приводит данные об успешном вызывании родов психотерапевтическим методом у 12 женщин с переношенной беременностью. Вызывание родов с помощью словесного внушения она применяла только у повторнородящих. Автор исходил при этом из предположения, что слово может быть активным раздражителем для данного индивидуума только в том случае, если его смысловое значение связывается с определенными представлениями, понятиями и впечатлениями сохранившимися в виде следов от прежде полученных через первую сигнальную систему раздражений, связанных с родовым актом.

    Таким образом, как преждевременное наступление родов, так и задержка в развязывании родового акта находятся в несомненной зависимости от нейродинамических процессов, совершающихся в высших отделах центральной нервной системы, в свою очередь, на характер и течение этих процессов может быть оказано влияние через вторую сигнальную систему. В результате этого воздействия в некоторых случаях у беременных можно вызвать либо продление, либо прекращение беременности.

    Кофф и Дэвис (1927) показали, что перенашивание беременности у крольчих может быть вызвано введением прогестерона в последней четверти обычного срока беременности. При этом беременность удлиняется примерно на 1/8 часть обычной продолжительности, а плоды при этом родятся с явными признаками перенашивания. В новейшее время подобное же явление было показано Л. А. Решетовой на беременных крысах, котором в последней трети беременности вводили адреналин и прогестерон.

    Рейнолдс также указывает, что матка женщины в высокой степени чувствительна к задерживающему, угнетающему влиянию на ее моторику гормона желтого тела.

    По данным Арвея и других, пролан также делает матку невосприимчивой к гормону задней доли гипофиза и может обусловить перенашивание беременности.

    Г. К. Степанковская обнаружила, что при переношенной беременности за 36 час. до родов выделялось с мочой 31,8 мг. прегнандиола в сутки, в то время как за этот же промежуток времени при срочных родах — 16,3 мг.

    Приведенные данные не решают еще вопроса о патогенезе перенашивания. Но решающая роль нейрогормонального механизма в возникновении и развитии его представляется нам несомненной.

    Поведение врача при наблюдении за женщиной с переношенной беременностью определяется сроком перенашивания, величиной и состоянием плода. Переношенность до 290 дней не заключает в себе особой опасности (К. К. Скробанский). Но при дальнейшем перенашивания опасность непрерывно возрастает. Во-первых, все более ухудшаются условия кислородного снабжения плода; в то же время увеличивается его потребность в кислороде и повышается чувствительность к недостатку последнего. Во-вторых, нарастающая величина плода создает неблагоприятные условия для предстоящих родов. В-третьих, указанные факторы суммируются, так как малейшее затруднение в родах, затяжное их течение при недостаточном снабжении плода кислородом и повышенной чувствительности жизненных центров к гипоксии — создают реальную угрозу жизни плода.

    Применив фонокардиографию Г. К. Степанковская (1962) установила, что сердечная деятельность плода представляет существенные различия в зависимости от длительности беременности: уже при перенашивании беременности на две недели (то есть в 42 недели) при правильном ритме сердечных сокращений отмечалось некоторое понижение их высоты, что определяло также понижение звучности, особенно второго тона; наряду с этим нарушалась равномерность тонов. При обычной аускультации эти изменения не определялись. Отмеченные, пока незначительные, отклонения в сердечной деятельности плода быстро нормализовались под влиянием «триады» А. П. Николаева.

    При перенашивании беременности на три и, тем более, на четыре недели (то есть в 43— 44 недели) часто отмечались неправильный ритм сердечных сокращений плода, звучность первого тона явно ослабевала, длительность второго тона по сравнению с первым увеличивалась; отмечалось также удлинение систолы по сравнению с диастолой; нередко улавливались систолические, а иногда и диастолические шумы и раздвоение тонов. Все это позволяло говорить о явном нарушении функции миокарда у переношенных плодов в 43—44 недели беременности и трактовать эти нарушения как следствие гипоксии внутриутробного плода.

    При таком состоянии сердечной деятельности применение «триады» А. П. Николаева в ее первоначальном составе редко оказывало хороший, достаточно продолжительный эффект; новый же вариант «триады» (с одновременным введением эстрогенов) приводил к значительному улучшению сердечной деятельности плода, однако не во всех случаях.

    Можно также считать установленным, что введение беременной даже малых доз питуитрина (0,2 мл) сразу нарушает функциональное состояние сердечной мышцы плода (понижение звучности сердечных тонов, укорочение их длительности, неравномерность их). Очевидно, эти нарушения возникают в результате спазма и сужения капилляров плаценты, ухудшения маточно-плацентарного кровообращения, что неизбежно ведет к гипоксии плода.

    Учитывая все сказанное, необходимо согласиться с Г. К. Степанковской, что для сохранения жизнеспособности плода при его перенашивании необходимо искусственно родоразрешить беременную не позже конца 42-й недели беременности. В этих случаях могут быть три варианта действий врача.

    1. Если перенашивание имеется у повторно-родящей, у которой предшествующие роды совершались без осложнений и родовые пути, по-видимому, соответствуют размерам плода, следует применить медикаментозный способ вызывания родов.

    2.Если медикаментозный способ в ближайшие 2—3 суток не дает желаемого эффекта, можно применить на фоне и в процессе медикаментозного воздействия метрейринтер по И. Н. Рембезу с одновременным профилактическим применением пенициллина против возможной инфекции (по обычному методу) и «триады» А. п. Николаева в целях профилактики внутриутробной асфиксии плода.

    И. М. Старовойтов в подобных случаях рекомендует,— с чем согласны и мы,— не метрейриз, а кольпейриз. И действительно, метрейринтер, введенный в матку, может сместить головку плода и, кроме того, способствовать повышению и без того высокого тонуса матки, а последнее обстоятельство небезопасно для плода в смысле нарастания его гипоксического состояния. Кольпейринтер же не смещает головку плода и в то же время вызывает при достаточном его наполнении регулярные схватки. Применяя кольпейринтер, можно дозировать давление в нем с помощью сообщающихся сосудов, заполняемых жидкостью и поднимаемых на определенную высоту.

    3. Если перенашивание имеется у пожилой первородящей, особенно при тазовом предлежании плода, или у молодой первородящей, но с явлениями явного несоответствия головки плода размерам таза матери, или у повторнородящих с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелые затяжные роды, мертворождение, кесарское сечение или плодоразрушающая операция), следует предложить беременной кесарское сечение, не дожидаясь наступления внутриутробной асфиксии плода. Эту операцию следует применить также в случаях полного отсутствия эффекта от применения медикаментозного метода и метрейриза (кольнейриза).

    Г К. Степанковская (1964) подтвердила основное положение А. П. Николаева о том, что ведущим условием, обеспечивающим пусковые механизмы родовой деятельности, является высокая концентрация ацетилхолина и питоцина в крови рожениц. Она установила, что у большинства женщин с доношенной беременностью концентрация ацетилхолина и питоцина в крови начинает возрастать еще за несколько дней до появления схваток, достигая своего максимального развития в период самих родов.

    При переношенной беременности, по данным Г К. Степанковской, в большинстве случаев не удается обнаружить столь высоких концентраций ацетилхолина и питоцина. Низкое содержание этих важнейших окситоцических веществ, как правило, наблюдается у женщин с чрезмерно продолжительной беременностью — более 43 недель, у таких беременных иногда также происходит повышение ацетилхолина и питоцина, однако, во-первых,— не раньше чем за 1—2 суток до родов и, во-вторых, количественное содержание этих веществ остается чрезмерно низким и лишь в процессе развившихся родов достигает, примерно, такого же уровня, как и при срочных родах.

    Наряду с этим Г. К. Степанковской удалось доказать что если при срочных родах по мере нарастания содержания питоцина параллельно повышается также активность питоциназы, то в родах при перенашивании активность питоциназы весьма низка, но содержание питоцина настолько ничтожно, что даже при слабой активности питоциназы питоцин в ряде случаев не может проявить своего окситоцического действия. Из этого можно заключить, что в перенашивании беременности играет роль не высокая активность питоциназы, энергично разрушающей питоцин, но чрезмерно низкая, ничтожная концентрация последнего, причем количество его недостаточно, чтобы обусловить сократительную деятельность матки.

    В отношении ацетилхолина также известно, что при доношенной беременности, как и при других физиологических процессах, происходит параллельно согласованное повышение как ацетилхолина, так, компенсаторно, и активности холинэстеразы. При перенашивании компенсация в системе ацетилхолин-холинэстераза нарушается: количество ацетилхолина понижается, активность холинэстеразы повышается и, таким образом, окситоцический эффект ацетилхолина оказывается в значительной степени подавленным.

    К этому необходимо еще добавить, что при перенашивании действует еще один чрезвычайно неблагоприятный фактор, препятствующий наступлению или развитию родовой деятельности — весьма низкая чувствительность рецепторов матки.

    Одним из наиболее эффективных медикаментозных способов вызывания родов при переношенной беременности мы считаем метод Л. В. Тимошенко. Заслуживает также внимания метод В. А. Лукащука (см. ниже).

    Способ, предложенный Л. В. Тимошенко, заключается в следующем.

    1. Ввести в заднюю губу шейки матки до 40 000 ЕД эстрадиол-динропионата вместе с 0,5—1 мл наркозного эфира.
    2. Через полчаса после этого ввести в вену 10 мл 10% раствора хлористого или глюконовокислого кальция вместе с 40 мл 40% раствора глюкозы и 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.
    3. Через час введение этой смеси повторить.
    4. Одновременно начать давать внутрь хинин по 0,15 через каждые полчаса до 6 порошков.
    5. Через час после повторного введения кальция с глюкозой начать вводить под кожу питуитрин по 0,2 мл (при активности 3 биологических единицы в 1 мл) через каждые полчаса, чередуя с порошками хинина, всего 2—5 раз.

    В процессе вызывания родовой деятельности необходимо насыщать организм беременной кислородом, давая его ингаляционным способом каждые 20-мин. по 5 мин. При переношенной беременности, вызывая родовую деятельность по приведенной схеме у 38 из 39 женщин, Л. В. Тимошенко получил полный эффект.

    Если родовая деятельность начнется на одном из первых этапов этой схемы, то от применения последующих медикаментов следует воздержаться. Если же по выполнении всех назначений, указанных в схеме, роды не наступают, то следует приступить к внутривенному капельному вливанию питуитрина по рекомендуемой нами прописи.

    Вызывание родовой деятельности указанным способом допустимо, конечно, только в тех случаях, когда нет несоответствия между размерами головки плода и таза матери.

    В. А. Лукащук и В. Н. Савицкий рекомендуют для вызывания родов при неренашивании беременности свой метод, в котором значительная роль отводится обезвоживанию организма беременной и обеспечению сдвига кислотно-поблочного равновесия в сторону ацидоза. Достигается это назначением повторных приемов хлористого аммония и включением в диету подготовляемой к родам беременной одного «разгрузочного дня», в остальном указанный метод включает те же препараты, что и в схеме Л. в. Тимошенко.

    Схема подготовки беременной и вызывания родов по Б. А. Лукащуку и В. Н. Савицкому занимает три дня и заключается в следующем.

    Первый день. Внутримышечно — синестрол 50 000 ЕД на эфире (по И. Я. Беккерману). Внутрь хлористый аммоний по 2 г 5 раз в день. Питание обычное с ограничением соли.

    Второй день —«разгрузочный». Сахар, мед, яблоки, творог до 300 г. Жидкости — до 250 мл. Внутримышечно — синестрол 50 000 ЕД на эфире. Внутривенно — 80 мл 40% раствора глюкозы. Внутрь хлористый аммоний по 2 г 5 раз в день. Периодически — ингаляция кислорода.

    Третий день. В 6 часов утра 60 г касторового масла. В 8 часов — очистительная клизма. В 9 часов — в толщу шейки матки вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1% апрофена и 1 мл гиалуронидазы; в заднюю губу шейки — 50 000 ЕД синестрола на эфире. Если родовая деятельность не развивается, в 9 час. 30 мин. начинают внутривенно капельно вливать смесь: глюкозы 20% — 500 мл, окситоцина 1 лм (5 ЕД), кордиамина 2,0, витамина B1 5% — 1 мл, витамина С 5% — 2 мл, хлористого кальция 10% — 10 мл; внутрь — хинин по 0,3 4 раза; кислород.

    Смесь вводят вначале 10—16 капель в 1 мин., если схватки развиваются недостаточно,— до 30—40 капель в 1 мин.

    При неренашивании свыше двух недель, независимо от состояния плода, рекомендуется ежедневно два раза в сутки применять «триаду» А. П. Николаева и, кроме того, несколько раз в день давать беременной вдыхать кислород по 10—15 мин. с небольшими перерывами.

    Наконец, в случае полного отсутствия эффекта от всех рекомендованных здесь мероприятий, следует дать отдых беременной в течение 1—2 суток, назначив ей удлиненный сон, и затем, после отдыха, повторить медикаментозную схему. Если и в этом случае эффект не будет получен, а состояние плода не внушает никаких опасений, следует произвести родоразрешение кесарским сечением.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама