Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Лечение внематочной беременности

    В подавляющем большинстве случаев решить вопрос о лечении внематочной беременности легко. При всех обстоятельствах, как только поставлен диагноз внематочной беременности, больную следует немедленно прооперировать. Некоторые акушеры (В. С. Груздев, В. Ф. Снегирев, М. С. Малиновский) при прогрессирующей внематочной беременности поздних сроков, с целью получения жизнеспособного ребенка считают возможным не торопиться с операцией. Но допустить это можно лишь в виде исключения, так как слишком велика в таких случаях опасность для матери п слишком мало шансов на получение живого, нормального и жизнеспособного ребенка.

    Операцию не следует откладывать даже на несколько часов (с ночи до утра), хотя бы и отсутствовали симптомы внутреннего кровотечения, так как оно в любую минуту может появиться или возобновиться с силой, опасной для жизни больной.

    При большом подозрении на внематочную беременность, перед тем как производить внутреннее исследование, пункцию заднего свода или диагностическое выскабливание слизистой матки необходимо приготовить операционную и штат помощников на случай возникновения в результате этих манипуляций внутреннего кровотечения и потребности в срочной операции.

    Если в стационаре имеются больные с подозрением на внематочную беременность, дежурный персонал должен быть осведомлен о них (есть угроза внутреннего кровотечения и требуется постоянное внимательное наблюдение). Этих больных нельзя одних отпускать в уборную, так как напряжение при акте дефекации может вызвать внутреннее кровотечение.

    Ввиду того, что при внутреннем кровотечении операция должна быть проделана с максимальной быстротой, и так как больная обычно находится в состоянии шока, показан общий эфирный наркоз. В то же время, учитывая резкое обескровливание больной, при котором эфирный наркоз может быть причиной тяжкой гипоксии, наркоз необходимо давать с величайшей осторожностью в сочетании с кислородом и с наименьшей затратой наркотического вещества. Перед началом наркоза необходимо ввести больной морфий.

    В тех случаях, когда операцию производят при отсутствии явлений внутреннего кровотечения и шока, опытный хирург может применить местную анестезию.

    Для уменьшения явлений шока и замещения острой кровопотери переливание крови надо применять или до операции, пока идут приготовления к ней, или же в самом начале операции.

    Опасения возможности усиления кровотечения из-за повышения кровяного давления, вызванного переливанием крови, в настоящее время полностью опровергнуты (В. А. Покровский), и предварительное переливание крови сейчас широко применяется.

    Можно настоятельно рекомендовать, как только больная уложена на операционный стол, начать капельное переливание крови со скоростью 40—60 капель в 1 мин., и лишь после того, как переливание крови уже продолжается 5—6 мин.,— начинать операцию. Время до операции можно использовать на дачу наркоза, подготовку операционного поля, если нужно, на пункцию заднего свода и т. п. До операции, во время ее, при переливании крови и в послеоперационном периоде больной необходимо давать в обильном количестве кислород.

    Аутотрансфузия, то есть переливание соб¬ственной крови больной, собранной из брюшной полости во время операции, показана лишь в тех случаях, когда в распоряжении акушера нет донорской крови; если же последняя име¬ется, то ее безусловно следует предпочесть. Что касается излившейся в брюшную полость и несвернувшейся крови единства мнений нет. Во всяком случае кровяные сгустки безусловно подлежат удалению.

    Основная задача операции сводится к тому, чтобы как можно быстрее прекратить кровотечение. Тотчас же после вскрытия брюшной полости правой рукой захватывают матку и подводят ее к брюшной ране. После этого осматривают придатки и накладывают зажимы на мезосальпинкс поврежденной трубы на всем ее протяжении (рис. 34). Второй зажим накладывают на угол матки. Не следует предварительно пытаться удалять кровь из брюшной полости, так как практически это приводит только к потере времени, необходимого для остановки кровотечения. В неясных случаях до накладывания зажимов нужно внимательно осмотреть обе трубы, так как известно, что иногда здоровую трубу принимали за поврежденную и удаляли. Во всяком случае, вторую трубу необходимо осмотреть до того, как будет удалена первая труба.

    После осмотра беременную трубу удаляют, и зажимы заменяют лигатурами. Некоторые авторы рекомендуют иссекать угол матки из-за боязни возникновения в будущем беременности в оставшейся культе трубы. Однако это влечет за собой рубцовые изменения в стенках матки и таит опасность разрыва ее при последующих родах, а также опасность недонашивания, нарушения сократительной способности матки и пр. В связи с этим такая методика не может быть рекомендована.

    Перитонизировать можно наложением обвивного шва на культю мезосальппнкса от брюшного до маточного конца, причем весьма целесообразно связать концы лигатуры менаду собой и подтянуть брюшной конец мезосальпинкса к углу матки. Можно также осуществить иеритонизацию подшиванием над культей трубы круглой связки к брюшине, покрывающей заднюю поверхность матки (рис. 35).С этой же целью можно также соединить концы лигатур, наложенных на мезосальпинкс и на маточный конец трубы, но при этом надо соблюдать большую осторожность, чтобы не сорвать при затягивании узла одну из лигатур. Лучше наложить специальные, соединяющие мезосальпинкс и маточный конец трубы, один-два шва.

    Перед зашиванием передней стенки живота следует удалить сгустки крови, которые нередко в большом количестве скопляются в стороне пораженной трубы и в заднем дугласовом пространстве. Жидкую кровь удалять не следует, так как она хорошо всасывается брюшиной и белки ее используются организмом.

    При операции вяло протекающего трубного аборта хирургу не приходится сталкиваться с трудностями, связанными со скоплением большого количества крови в брюшной полости и с продолжающимся кровотечением. Но при этой операции встречаются трудности, связанные с наличием спаек, которые обычно образуются вокруг перитубарной или позадиматочной кровяной опухоли, включающей в себя элементы плодного яйца. Чем более запущена внематочная беременность, тем многочисленнее, обширнее и плотнее эти спайки, в которые иногда вовлекаются петли кишечника, брюшина заднего дугласа и задней поверхности матки. Обычно спайки не достигают особой плотности и разделяются тупым путем — пальцами хирурга.

    Следует помнить, что опухоль нужно отделять сзади и со стороны матки, а не со стороны трубы. Выделив из спаек, опухоль выводят вперед так, чтобы полностью определился край воронкообразно-тазовой связки и мезосальпинке. Дальнейший ход операции ничем не отличается от вышеописанного. Яичник необходимо сохранить, хотя это иногда бывает трудно; надо тщательно выделить его из гематомы, в которую он нередко бывает погружен, и наложить зажим выше его, на мезосальпинкс.

    Вторую трубу следует удалять только при явных глубоких воспалительных изменениях в ней, например, при гидросальпинксе или нередко встречающемся гематосальпинксе.

    При поздних сроках внематочной беременности могут возникнуть затруднения при выделении стенок плодовместилища, плотно спаянного с петлями кишечника. Нет никакой надобности элементы плодовместилища удалять полностью, так как они впоследствии сами собой рассасываются.

    В ближайшие часы после операции необходимо следить, не возобновилось ли внутреннее кровотечение и бороться с последствиями острой кровопотери и шока. При подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, что обычно характеризуется ослаблением и исчезновением пульса, а также вздутием живота, необходимо немедленно произвести повторную лапаротомию. С целью борьбы с острой кровопотерей и шоком показано повторное переливание крови, вливание 40% раствора глюкозы в вену в количестве 60—80—100 мл и капельное введение физиологического раствора соли в количестве 1—2 л. Больная должна быть положена с опущенной головой и приподнятыми ногами и обложена грелками. Для поддержания сердечной деятельности показаны сердечные средства — кардпазол, кордиамин, камфора и т. д.

    Часто наблюдающееся в послеоперационном периоде повышение температуры в пределах до 38° С в большинстве случаев объясняется всасыванием белков крови, оставшейся в брюшной полости, и не требует каких-либо мероприятий. В тех случаях, когда температура упорно держится на более высоких цифрах, необходимо влагалищное исследование, и в случаях обнаружения выпячивания заднего свода (нагноение гематомы) следует произвести кольпотомию с последующим на несколько дней дренированием. В полость, освободившуюся от кровянисто-гнойного содержимого следует ввести один из антибиотиков (в зависимости от результатов исследования на устойчивость).

    Исход внематочной беременности при своевременно произведенной операции вполне благоприятен для жизни женщины. Летальность при внематочной беременности, по данным М. С. Александрова, составляет 0,24%. Анализ причин ее показывает, что чаще всего женщины гибнут вследствие запоздалого оперативного вмешательства, когда кровопотеря в связи с нарушением целости трубы достигает крайних пределов. Такое позднее вмешательство бывает или из-за несвоевременного поступления больной в стационар, или из-за запоздалой диагностики в самом стационаре. Вторая причина смертельных исходов при внематочной беременности — перитонит, возникающий в результате нарушения асептики при производстве операции. При хорошо поставленной работе скорой медицинской помощи и строгом соблюдении правил оперативной техники, смертельные исходы при внематочной беременности можно свести почти к нулю.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама