Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Клиническое течение и диагностика внематочной беременности

    Одновременно с возникновением внематочной беременности в организме женщины развиваются явления, свойственные беременности вообще: задерживаются менструации, появляется тошнота, иногда рвоты и извращение вкуса; некоторые женщины испытывают напряжение в молочных железах. Однако эти явления не всегда бывают отчетливо выражены и нередко могут вообще отсутствовать.

    Наряду с этими общими явлениями возникают также изменения в половых органах женщины, особенно в матке, которая увеличивается, размягчается, слизистая ее превращается в децидуальную оболочку. Однако увеличение матки никогда не достигает значительных размеров и, как правило, прекращается, когда матка достигает величины, соответствующей примерно 6—7-недельной беременности. Если внематочная беременность достигает более или менее поздних сроков, что бывает исключительно редко (0,05%, А. И. Осякина-Рождественская), то в молочных железах может появиться молозиво, ощущение движения плода и т. д.

    Диагностика ненарушенной внематочной беременности, особенно в первые 6—8 недель, чрезвычайно затруднительна и практически почти невозможна. Единственным симптомом, могущим навести акушера на мысль о внематочной беременности, являются жалобы на боли внизу живота, принимающие иногда схваткообразный характер. Но так как боли могут наблюдаться иногда и при нормальной беременности, то акушер в таких случаях редко думает о развитии беременности вне матки. Если к тому же учесть, что в течение первых 6—8 недель внематочной беременности матка увеличивается и размягчается почти так же, как и при маточной беременности, а утолщение трубы за счет развивающегося в ее полости плодного яйца еще весьма незначительно, то станет понятным, насколько трудно бывает в таких случаях поставить правильный диагноз.

    При тщательном внутреннем исследовании можно заподозрить внематочную беременность в связи с тем, что матка, несмотря на свое увеличение, не принимает округлой формы, и при пальпации ее отсутствует признак Гегара. Большую помощь при этом может принести прием Банки, который заключается в следующем: два пальца вводят в задний свод влагалища и приподнимают матку, приближая ее к симфизу; резкая боль, испытываемая при этом больной, говорит о возможности наличия внематочной беременности.

    При дальнейшем развитии внематочной беременности, если она не прерывается (что чаще всего наблюдается на 6—8-й неделе), начинают появляться более ясные симптомы ее. Рост матки останавливается, а рядом с нею все яснее определяется увеличивающаяся труба. Более четко определяется и второй симптом внематочной беременности — отсутствие сокращения стенок плодовместилища при массировании во время внутреннего исследования, что при маточной беременности наблюдается как правило. Одновременно с этим, в связи с растяжением стенки трубы, чаще возникают более или менее выраженные боли в животе; обычно они локализуются справа или слева снизу живота, соответственно беременной трубе. С течением времени, если не наступает прерывания трубной беременности, можно определить маленькую матку, и рядом с ней большое плодовместилище; а при большом сроке внематочной беременности удается даже прощупать части плода, расположенные как бы непосредственно под передней стенкой живота (редко!).

    Однако в единичных случаях эти признаки прогрессирующей внематочной беременности больших сроков, могут быть выражены неясно; тогда они проходят мимо внимания акушера, и правильный диагноз выясняется только при операции чревосечения, предпринятой по поводу неразрешающихся родов.

    Практическому врачу чрезвычайно редко приходится встречаться с вышеописанной картиной внематочной беременности больших сроков, так как последняя, как было отмечено, чаще всего прерывается на 6—8-й неделе своего развития.

    Если внематочная беременность нарушается по типу разрыва трубы, все явления возникают внезапно и развиваются чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое (даже во время сна) или после небольшого напряжения (при поднятии тяжести, при акте дефекации, при coitus) появляется острая боль в животе, как бы от «удара кинжалом». Непосредственно за этим быстро развивается резкая общая слабость, иногда кратковременный обморок. Покровы бледнеют, на губах появляется синеватый оттенок, кожа покрывается холодным потом, черты лица заостряются, конечности холодеют. Часто уже внешний вид больной бывает вполне характерным для внематочной беременности. Обращает на себя внимание также апатичность больной, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия.

    При исследовании больной к вышеописанным данным добавляются следующие симптомы. Пульс обычно бывает учащен до 100 и более ударов в 1 минуту, становится чрезвычайно мягким, легко сжимаемым, хотя в отдельных случаях, в самом начале внутрибрюшного кровотечения, он может быть, наоборот, замедлен (раздражение вагуса) и удовлетворительного наполнения. Температура обычно держится на низких цифрах, опускаясь иногда ниже нормы. Артериальное кровяное давление понижается до 100 мм (максимальное) и ниже. Живот, вследствие раздражения от излившейся в брюшную полость крови, бывает вздут в нижних отделах, чаще всего болезнен при пальпации, причем эта болезненность особенно сильна на стороне поврежденной трубы. Нередко боли отдают в ключицу и лопатку той же стороны (френикус-симптом). Симптом Блюмберга-Щеткина часто, хотя и не всегда, довольно ясно выражен.

    Перкуссия живота в начале заболевания в большинстве случаев не дает ничего; позже иногда удается определить тупость в нижнебоковых отделах его.

    При внимательном осмотре пупка па коже вокруг пего иногда можно заметить как бы кольцо синеватого цвета (Келлен и Гелендел). Кожа на ладонях и подошвах часто имеет желтоватый оттенок (признак Кушталова).

    При осмотре лица женщины можно заметить на коже над верхней губой белую полоску, так называемую ореолу (признак внематочной беременности Георгеску).

    При гинекологическом исследовании часто отмечаются неяркие умеренные кровянистые выделения из влагалища. Чаще они бывают темноватыми, иногда буро-красными или коричневыми, крошковатыми. Шейка матки закрыта, матка увеличена соответственно 6—8-й неделям беременности. При перемещении шейки кпереди отмечается резкая болезненность (признак Банки); матка бывает расположена ближе к лону, подвижна и как бы «плавает» в жидкости (признак Соловьева, Окинчица). В одном из сводов обычно удается определить напряженность и ощущение неясной, как бы расплывающейся под пальцами пастозной массы, что обозначают термином «резистентность свода» и «настозность».

    Обычно вышеописанных данных бывает достаточно для того, чтобы поставить правильно диагноз и приступить к неотложным мероприятиям для спасения жизни больной, которой при нарушении внематочной беременности угрожает смертельная опасность.

    Пункция заднего свода, полезная при менее остро протекающих, неясных случаях прервавшейся внематочной беременности, у больных в остром периоде скорее может принести вред, чем пользу. Во-первых, при явлениях продолжающегося внутреннего кровотечения пункция отнимает время, необходимое для спасения женщины; во-вторых, будучи довольно болезненной, манипуляция эта доставляет лишние страдания и может способствовать увеличению явлений шока; в-третьих, как при отрицательном, так и при положительном результате она может привести врача к неправильным выводам. Так, при недавно начавшемся внутрибрюшном кровотечении из поврежденной трубы кровь располагается между петлями кишечника и не сразу скопляется в заднем дугласе. В таких случаях, несмотря на наличие крови в брюшной полости, можно не получить ее при пункции заднего свода. С другой стороны, при свежих кровоизлияниях кровь, которую все же иногда удается получить при пункции, сохраняет еще свойства свежей крова (имеет яркий цвет, быстро сворачивается, под микроскопом образуются «монетные» столбики), в связи с чем у врача возникает сомнение— кровь ли это, скопившаяся в заднем дугласе, или же свежая кровь, случайно полученная из сосуда. Поэтому, как было уже сказано, при остром внутрибрюшном кровотечении на почве разрыва беременной трубы, диагноз следует ставить на основании быстро развивающейся анемии и шокового состояния больной, анамнеза и всей клинической картины, не прибегая к пункции заднего свода.

    При прерывании беременности по типу трубного аборта в некоторых случаях также может развиться обильное внутреннее кровотечение, и тогда клиническая картина мало чем отличается от таковой при разрыве трубы; диагноз в этих случаях устанавливается на основании описанных выше признаков.

    Однако чаще трубный аборт развивается постепенно, клиническая картина его неясно выражена, и в ряде случаев диагноз может быть поставлен только после тщательного клинического, более или менее длительного наблюдения за больной.

    Наиболее постоянным симптомом трубного аборта считается появление после недолгой задержки менструации (в пределах 10—12 дней) скудных кровянистых мажущих выделений. Цвет их чаще темный, иногда с коричневым оттенком; иногда они имеют вид дегтеобразной массы. Нередко в выделениях можно обнаружить крошкообразные включения — продукты распада и отделения децидуальной оболочки. Боли при трубном аборте периодические, схваткообразные; они часто сопровождаются своеобразным ощущением «напирання на низ» в области прямой кишки. Характерно также внезапное появление и исчезновение болей иногда без каких-либо лечебных воздействий. Эти боли возникают под влиянием перистальтики в беременной трубе, выталкивающей отторгнувшееся плодное яйцо, в ряде случаев отмечается также и френикус-симитом.

    У многих больных отмечается более или менее длительный перерыв после предыдущей беременности (родов и особенно аборта) или длительное первичное бесплодие.

    Трубный аборт при влагалищном исследовании характеризуется болезненностью при смещении шейки и тела матки, увеличением матки соответственно 6—7-недельной беременности, причем признак Гегара отсутствует и матка сохраняет грушевидную форму. Справа или слева от матки обычно удается пропальпировать опухолевидное образование различной величины, с неясными контурами, тестоватой консистенции, малоподвижное, болезненное при пальпации.

    В этих случаях большую помощь в диагностике может оказать пункция заднего свода. Если при этом в шприц поступает темная, несворачивающаяся кровь, диагноз трубного аборта следует считать установленным. Во избежание ошибок (иногда за кровь из заднего дугласа принимают кровь из кровеносного сосуда, в который может случайно попасть игла) полученную кровь необходимо исследовать под микроскопом: отсутствие монетных столбиков и наличие разрушенных, звездчатых, полулунных эритроцитов свидетельствует о том, что кровь получена из брюшной полости. Если эту кровь вылить на белую марлю, то на поверхности последней видны мелкие темные сгустки.

    в случаях подозрения на «старую» внематочную беременность, рекомендуется при пункции заднего свода ввести через ту же иглу в брюшную полость 5—10 мл физиологического раствора соли. Затем насасывают пунктат. Если получают ярко окрашенную кровь, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

    Известную помощь в диагностике внематочной беременности и, в частности, при недавно происшедшем трубном аборте может оказать гормональная реакция на беременность (Ашгейм-Цондека или Галли-Майнини). Подтверждение наличия беременности или, наоборот, отрицание ее на основании результатов этих реакций может, в сочетании с другими признаками, помочь установлению правильного диагноза.

    В тех случаях, когда использованы все диагностические средства, а диагноз остается сомнительным, большую помощь может оказать выскабливание слизистой матки с последующим патогистологическим исследованием полученного соскоба. Нам кажется, что страх перед этой манипуляцией, вызванный опасениями возникновения инсульта при ее выполнении, преувеличен. Применяя ее, по инициативе проф. А. Ю. Лурье, достаточно широко, мы ни разу не имели какого-либо тяжелого осложнения. Напоминаем, что выскабливание, так же как и всякую другую манипуляцию при подозрение на внематочную беременность (внутреннее исследование, пункция заднего свода и др.)і следует производить при подготовленных операционной и операционном персонале.

    Диагностическая значимость выскабливания оценивается иногда уже при осмотре соскоба, когда в нем удается установить наличие ворсинок хориона и отказаться, таким образом, от диагноза внематочной беременности. Продолжение или прекращение кровянистых выделений из матки после выскабливания в сумме с другими данными также может помочь в установлении диагноза. Прекращение кровянистых выделений в ближайшие дни после выскабливания свидетельствует об отсутствии внематочной беременности; наоборот, продолжение выделений делает более вероятным ее наличие. Наконец, данные патологогистологического исследования в сочетании с другими клиническими данными, дают основания врачу остановиться на диагнозе внематочной беременности и прибегнуть к оперативному вмешательству, если при наличии децидуальной реакции не удается обнаружить в соскобе ворсинок хориона.

    В особенно сложных случаях, если все же не удается ни подтвердить, ни опровергнуть диагноза внематочной беременности, рекомендуется больную держать в стационаре не менее 3—4 недель со дня нарушения менструального цикла; в течение этого времени появление менструаций или отсутствие их должно помочь окончательно установить диагноз (А. Ю. Лурье). До этого времени выписка больной из стационара недопустима. Особенно опасна выписка больной при наличии хотя бы самых незначительных темно-кровянистых или коричневого цвета выделений.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама