Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Перевязка сосудов матки как метод остановки атонического кровотечения

    В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения, еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо применить метод остановки кровотечения перевязкой основных сосудов, питающих матку.

    Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви — маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечновлагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается (И. Ф. Перфильева, С. Н. Давыдов и др.) Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при вылущивании фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.

    От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в параметральную клетчатку и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок—ветвь а. epigastrica inf.— анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.

    Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцовоматочные связки с ветвями а. mesenterica inferior.

    Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью (яичниковых и маточных артерий), свидетельствует о наличии в матке большого коллатерального кровообращения, которое сравнительно быстро компенсирует выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения стоит также в прямой зависимости от хорошо выраженной регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейрогуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.

    Практическое применение метода перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters, хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных применяли еще в конце прошлого и в начале этого столетия.

    Однако, как показала практика, перевязка одних маточных или подчревных артерий не всегда достаточна для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие промежутки после операции.

    Woters (1952) сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Во всех 7 случаях автор получил быструю остановку кровотечения, которая, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10—15 мин.). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии, оставляя неперевязанными вены: перевязка вместе с артериями вен, по мнению автора, может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.

    Это мнение автора, по-видимому, не имеет основания, так как наблюдения за перевязкой артерий матки более чем у 60 родильниц с атоническим кровотечением свидетельствует о том, что продолжение кровотечения при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не приводит к нарушению кровообращения в ней.

    Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили.

    Автор установил, что спустя 24—28 час. после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки и, реже, в подслизистом и мышечном слоях матки отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых в 3—4-му дню возникают очаги некроза. К 5—6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой мало чем отличается от структуры нормальной слизистой. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерий с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.

    Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки (2 и 3 месяца) сеть прямых коллатералей видно особенно четко.

    Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.

    Исследования Д. Р. Цицишвили показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.

    Большую экспериментальную работу провел Т. Б. Кутурбаш на крольчихах, которым проводил перевязку маточных сосудов в нескольких вариантах; одной, двух маточных артерий, с одной или двумя семенными; с одной и с двух сторон маточных и семенных артерий.

    Автор определил, что после перевязки маточных сосудов сократительная деятельность матки до нормальных показателей восстанавливается через 38—51 мин. У большей части животных восстановилась генеративная функция. Только у 5 животных беременность не наступила при длительном наблюдении, по-видимому, из-за морфологических изменений в яичниках, а возможно, и по причинам связанным с экспериментом.

    Д. Р. Цицишвили произвел также перевязку обеих маточных и внутренних семенных артерий у беременных собак и доказал, что при этих состояниях сохраняется и донашивается беременность, что свидетельствует о быстрой компенсации кровообращения в матке за счет коллатералей.

    Перевязка маточной и яичниковой артерий, по Е. Д. Долго-Сабуровой, не отражается на реакции крольчих на мочу беременных (реакции Фридмана), что говорит о сохранении функциональных свойств половых органов после перевязки сосудов.

    Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов, разработанная Д. Р. Цицишвили, широко применена на практике в родильных домах Украины (Н. С. Бакшеев).

    Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12—13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.

    При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязка сосуда происходит без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же проводится с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Пере¬вязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников и явится в дальнейшем одной из коллатералей для кровоснабжения матки.

    После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.

    Быстро наступившая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Цвет матки становится вначале синюшный, а затем бледный.

    Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов с благоприятным исходом во всех случаях. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствует о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекает нормально, у 2 в течение первого года наблюдения наступила беременность. Одна из этих женщин прервала беременность, у второй она закончилась нормальными родами.

    Мы считаем этот метод наиболее эффективным и безопасным, который должен почти полностью вытеснить метод борьбы с кровотечением путем надвлагалищной ампутации матки.

    Нам известны 34 случая перевязки артерий матки при атонических кровотечениях, в ряде случаев, сочетающихся с афибриногенемией. Выздоровление наступило у 28 женщин, 6 умерли во время или вскоре после операции вследствие тяжелых гемодинамических расстройств или родового шока.

    Из 28 указанных женщин, атония матки была у 24, гипотония — у 4 (из них у 2 — гипофибриногенемия). Для восполнения кровопотери всем женщинам переливали длительно консервированную, части — только свежецитратную кровь, 16 — растворы сухой плазмы и плазмозаменители.

    Анализ историй родов, оперированных этим методом женщин, показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, при вскрытой брюшной полости возможно произвести внутриартериальное нагнетание крови через art. hypogastrica. Мы согласны с замечанием Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.

    Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функцию половых органов, в том числе и генеративную, что нередко являлось одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
     

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама