Пренебрежение противопоказаниями к переливанию крови, ошибки при определении групп крови, неточности в технике переливания, несоблюдение правил консервации, хранения и транспортировки крови могут обусловить возникновение послетрансфузионных осложнений, клинические проявления, меры предупреждения и терапию которых должен знать каждый врач.

Осложнения, связанные с переливанием крови, следующие:

1) гемолитический посттрансфузионный шок, обусловленный переливанием несовместимой крови;

2) посттрансфузионный шок, обусловленный переливанием совместимой крови;

3) осложнения, обусловленные ошибками в технике переливания;

4) введение патогенных бактерий вместе с кровью донора.

Посттрансфузионные реакции не следует относить к посттрансфузионный осложнениям.

Гемолитический посттрансфузионный шок, возникающий в результате ошибочного пере-ивания несовместимой крови,— крайне тяжелое и опасное осложнение. Степень тяжести этого осложнения зависит от количества перелитой несовместимой крови и скорости ее введения. Внутривенное вливание 20—30 мл иногруппной крови здоровому человеку сопровождается потрясающим ознобом и повышением температуры тела обычно без каких-либо последствий. При заболевании печени и почек те же дозы иногруппной крови могут оказаться смертельными.

Гемотрансфузионный шок может быть тяжелым, средней тяжести и легким.

Клиническая картина тяжелого гемотрансфузионного шока весьма характерна. Как правило, после введения 30—50 мл несовместимой иногруппной крови больная начинает испытывать неприятные ощущения, быстро переходящие в прогрессивно усиливающиеся боли, стеснение в груди, в животе, звон в ушах, сильные пульсирующие головные боли. Боли настолько сильны, что больная кричит, мечется, иногда теряет сознание.

Одновременно объективно отмечается быстрое и резкое покраснение лица, которое в редких случаях удерживается в течение многих часов и даже 2—3 суток. Чаще же спустя несколько минут покраснение лица сменяется бледностью с выраженным цианозом губ. Выражен акроцианоз, одышка, беспокойство, учащение пульса до 100—120 уд. в 1 мин. и больше, сопровождающееся снижением максимального артериального давления крови до 80—70 мм pm. cm. При тяжелой степени гемотрансфузионного шока уже во время введения несовместимой крови или через 20—30 мин. больная теряет сознание, происходит непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда в течение 10—20 мин. после гемотрансфузии может наступить смерть.

Однако чаще боли стихают, артериальное давление стабилизируется и начинает постепенно повышаться, сердечная деятельность улучшается, восстанавливается сознание; но одновременно повышается температура до 40° С и выше. Быстро проходящая лейкопения сменяется лейкоцитозом, вследствие внутрисосудистого гемолиза развивается гемоглобинемия, нередко желтуха. В этом периоде шока наступает нарушение функции почек, которое прогрессирует, и олигурия может быстро смениться анурией. Если предпринятые меры оказываются недостаточными или несвоевременными, больная может погибнуть от уремии в течение первых-вторых суток.

Тяжелая форма гемолитического посттрансфузнойного шока встречается редко, чаще наблюдается шок средней тяжести. При этом первые признаки его полностью совпадают с симптомами тяжелого шока, только они менее выражены, больная не теряет сознания и нет непроизвольной дефекации и мочеиспускания. Появляются эти признаки обычно позже — через 1—2 часа после введения несовместимой крови. Во втором периоде шока олигурия развивается медленно, со значительными изменениями состава мочи: ее удельный вес повышается, в ней появляются белок, эритроциты и цилиндры. Желтуха менее выражена или отсутствует. Если не начать своевременное эффективное лечение, функция почек и других паренхиматозных органов ухудшается, отделение мочи уменьшается и в течение 3—5 суток больная может погибнуть от уремии. При своевременно начатом энергичном лечении, несмотря на достаточно выраженные вначале явления гемотрансфузиониого шока, больная выздоравливает.

Клинические проявления первого периода гемолитического шока объясняются гемолизом, декомпенсацией кровообращения, спазмом почечных сосудов. Клинические проявления второго периода находят объяснение в острой почечной недостаточности, характеризующейся прогрессирующей олигоурией, а затем и анурией с нарастающей азотемией. В третьем периоде восстанавливается функция почек, улучшается общее состояние больной и быстро увеличивается выделение мочи до 3—4 л в сутки, с одновременным увеличением удельного веса ее, повышением концентрации мочевины в моче и понижением — в крови.

Легкая степень гемолитического посттрансфузионного шока проявляется медленнее, значительно позже и нередко в виде посттрансфузиониой уремии, которой обычно предшествует сильная реакция (озноб, неприятные ощущения или боли в пояснице, повышение температуры тела, тахикардия). Легкая степень гемотрансфузнойного шока может быть не замеченной и поэтому не диагностированной.

Если кровь переливают больной, находящейся во время операции под глубоким наркозом, а кровь оказывается иногруппной, несовместимой, то реакция может не наступить, но в дальнейшем появляются нарушения функции почек и других паренхиматозных органов. По мнению И. И. Федорова, наркоз, обусловливая торможение коры головного мозга и снижая рефлекторную деятельность организма, тормозит развитие клинической картины гемолитического посттрансфузионного шока. Но и под глубоким наркозом развивается тяжелая интоксикация с поражением паренхиматозных органов и выведением гемоглобина с мочой, то есть клиническая картина белкового шока (Н. И. Блинов).

При медленном капельном внутривенном введении иногруппной несовместимой крови скорость и тяжесть проявлений гемолитического шока менее выражена, чем при быстром переливании крови.

В развитии посттрансфузионных осложнений не имеют практического значения подгруппы А1 и А2, факторы М и N, но зато имеет значение резус-фактор.

Многократное переливание резус-положительной крови больным с резус-отрицательной кровью может привести к образованию в их крови резус-антител. Резус-антитела реципиента агглютинируют с резус-положительными эритроцитами донора, в результате чего может развиться гемолитический посттрансфузионный шок. Образование резус-антител происходит медленно и не зависит от дозы перелитой крови; длительные периоды времени между переливаниями способствуют усилению сенсибилизации.

Посттрансфузионный шок после переливания совместимой крови чаще всего обусловлен инфицированием крови, перегреванием ее (выше 40° С) или повторным подогреванием (даже не выше 38° С), при котором происходит разрушение белковых фракций крови, что и обусловливает сильную реакцию организма. Причиной посттрансфузионного шока может быть также изменение плазмы вследствие неправильного взятия крови, при котором происходит ее свертывание, и от недостаточной стабилизации. Иными словами, всевозможные изменения качества крови могут обусловить развитие посттрансфузионного шока.

Шок после переливания инфицированной, недоброкачественной крови обычно протекает еще тяжелее, чем после введения иногруппной несовместимой крови. Первые признаки его обычно появляются через 20—30 мин. и позже после переливания крови, хотя в отдельных случаях их можно заметить при проведении тройной биологической пробы. Реакция организма начинается тяжелым ознобом с повышением температуры тела до 40—41° С; быстро появляется выраженный цианоз, тахикардия с падением артериального давления, нередко наблюдается потеря зрения с одновременной потерей сознания и двигательным возбуждением. Некоторые женщины отмечают боли в поясничной области. Довольно быстро появляется рвота и непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Развивается тяжелая интоксикация, функция почек грубо нарушается, и больные погибают от уремии в течение 10—20 часов.

У некоторых больных шок приобретает торпидное течение: деятельность сердечно-сосудистой системы у них может улучшиться, восстановиться сознание и снизиться температура с тем, чтобы на следующий день вновь повторился потрясающий озноб и подъем температуры до 40° С и выше. Состояние больной напоминает тяжелое септическое: кожа приобретает серо-желтый цвет, развивается олнгурия, число лейкоцитов повышается до 30 000—40 000 с резким сдвигом формулы влево, в юных формах лейкоцитов отмечается токсическая зернистость. Если энергичными мерами не удается улучшить состояние больной ИЛИ эти меры применяются поздно, функция почек прекращается, и больная обычно погибает от уремии в течение 2—5 дней.

После переливания денатурированной крови (с разрушенными белковыми фракциями вследствие перегревания или повторного подогревания) описанные симптомы менее выражены.

Профилактика посттрансфузионных осложнений сводится к строжайшему соблюдению правил взятия и консервирования крови, ее хранения и транспортировки. Перед переливанием кровь должна быть тщательно осмотрена и, при наличии малейших признаков непригодности, для переливания должен быть взят другой флакон (ампула).

Следует учитывать противопоказания к переливанию крови. Не следует кровь подогревать; если ампулу крови вынули из холодильника и длительное время она находилась в теплом помещении, то такую кровь переливать также не следует. Сомнительна пригодность крови к переливанию, если в ней много сгустков; при малом количестве сгустков кровь после фильтрования может быть перелита, но с осторожностью, при бдительном наблюдении за реакцией организма реципиента.

При появлении первых признаков посттрансфузионного шока рекомендуется немедленно произвести кровопускание (200—300 мл), внутривенно ввести до 20 мл 0,5% раствора новокаина (или соответствующее количество иной концентрации его), капельно внутривенно —- изотонический раствор хлористого натрия до 3000 мл в сутки, сделать новокаиновую блокаду.

Еще лучше, вместо введения изотонического раствора, в первом периоде гемотрансфузионного шока лечение начать с обменного переливания крови до 1—2 л, вливания полиглюкина, 40% раствора глюкозы до 100 мл или капельно — до 2—3 л 5% раствора глюкозы, сердечные средства. При обменном переливании следует выпустить до 1,5—2 л крови с обязательным немедленным восполнением одногруппной совместимой кровью. Для нейтрализации цитрата натрия на каждые 1—1,5 л влитой крови следует внутривенно ввести 10 мл 11 % раствора глюконата кальция, а при его отсутствии — 10 мл 10 % раствора хлористого кальция. Кровопускание можно делать из крупных вен или из артерии массивно или дробными дозами по 500—700 мл.

Во втором периоде гемотрансфузионного шока все лечебные мероприятия следует направить на нормализацию водного, электролитного и белкового баланса и выведение из организма продуктов распада белков. Следует систематически, в зависимости от суточного диуреза, вводить до 600—800 мл жидкости в сутки, капельно внутривенно вводить поливинилпирролидон, полигдюкин, гипертонический раствор глюкозы до 300—500 мл в сутки, поливитамины. Диета должна быть молочно-растительной, безазотистой, богатой углеводами и витаминами, но с минимальным количеством хлоридов.

Если только что описанное лечение малоэффективно, следует произвести обменное переливание крови и гемодиализ с помощью ап0парата «искусственная почка». Если этого аппарата нет, нужно применить перитонеальный диализ.

С началом восстановления функции почек, в зависимости от показаний, назначают антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Аллергические реакции вследствие переливания крови встречаются относительно редко и могут проявляться в виде сильного озноба, повышения температуры тела до 38—39° С, общего недомогания, высыпаний на коже (чаще всего крапивница), сопровождающихся зудом. Отмечается при этом повышение количества лейкоцитов до 10 000—12 000 и эозинофилов до 5—8%.

Для профилактики аллергических реакций за 1 час до повторного переливания крови рекомендуется внутримышечно ввести 5—10 мл крови. Не следует переливать кровь от доноров с аллергическими заболеваниями. При анафилактическом шоке больной нужно ввести медленно внутривенно от 10 до 20 мл 10% раствора хлористого кальция, подкожно — 1 мл адреналина (1 : 1000), дать эфирный наркоз на несколько минут, сердечные средства.

Посттрансфузионные реакции. В настоящее время посттрансфузионные реакции наблюдаются в 3—5%, редко достигают 10% от общего количества случаев переливания крови.

В возникновении этих реакций имеют значение индивидуальные особенности и измененная реактивность реципиента на введение крови донора, повреждение эритроцитов и лейкоцитов во время заготовления, транспортировки и переливания крови, различные технические погрешности, недостаточная обработка посуды и системы трубок, вследствие чего в кровь могут попадать пирогенные вещества.

Наблюдаются легкие (слабые), средние и тяжелые посттрансфузионные реакции.

Легкая реакция характеризуется незначительным нарушением самочувствия больной и незначительным повышением температуры.

Средняя реакция проявляется выраженным ознобом, кратковременным повышением температуры до 39° С и нарушением субъективного состояния больной, которые продолжаются несколько часов; на следующий день остается незначительная общая слабость.

Тяжелая реакция сказывается вскоре после переливания крови в виде резкого нарушения субъективного и объективного состояния больной. Затрудненное дыхание, одышка, головная боль, цианоз губ и лица, учащение пульса до 100—120 уд. в 1 мин.; однако артериальное давление не падает, как при шоке. Температура повышается до 40° С и удерживается, как правило, до следующего дня, в течение которого больная жалуется на чувство разбитости и слабости.

Осложнения во время переливания крови могут возникнуть и вследствие технических погрешностей.

Воздушная эмболия легочной артерии происходит в результате введения воздуха в вену вместе с вливаемой кровью. В момент поступления воздуха в вену реципиента появляются признаки удушья — больная задыхается, мечется, быстро появляется цианоз губ и лица. Если в вену проникает более 3 мл воздуха, больная может погибнуть от асфиксии.

Это тяжелейшее осложнение можно легко предотвратить, если переливание крови производить с величайшей осторожностью. Как сказано выше, трубки системы должны быть соединены с короткой иглой, через которую кровь поступает из флакона к реципиенту; через длинную иглу, конец которой достигает дна флакона, должен поступать воздух по мере вытекания из флакона крови. Если ошибочно трубку системы соединяют с длинной иглой, через нее в систему неизбежно поступит воздух, следовательно, воздух может поступить и в вену. Для контроля необходимо пользоваться стеклянными трубками, через которые легко заметить проникновение в систему для переливания крови воздуха. В подобных случаях следует немедленно прекратить переливание крови.

При эмболии сгустком крови развивается клиническая картина инфаркта легкого: острые боли в груди, кровохарканье, повышение температуры. Переливание крови следует немедленно прекратить, ввести больной болеутоляющие и сердечные средства.

В результате быстрого вливания большого количества крови в вену тяжело обескровленной больной может произойти перегрузка правого сердца, острое расширение и остановка его. В малом кругу наступает расстройство кровообращения; при этом больная испытывает затруднение дыхания, стеснение в груди, лицо и губы синеют, катастрофически падает сердечная деятельность. Как только появляются первые признаки сердечной недостаточности, необходимо немедленно прекратить переливание крови, опустить головной конец стола или кровати и начать наружный массаж сердца ритмичным сдавливанием грудной клетки и легкими поколачиваниями ладонью в области сердца. С появлением пульса на лучевой артерии больной назначают сердечные средства и покой. Больным с заболеваниями сердца не следует однократно переливать более 200 мл крови, если нет жизненных показаний к введению массивных доз крови.

Вместе с вливаемой кровью можно перенести возбудителей инфекционных и вирусных заболеваний: сифилиса, малярии, вирусного гепатита, сыпного тифа, бруцеллеза, туберкулеза и др. Эти осложнения возможны в результате погрешностей при обследовании доноров и в настоящее время практически почти не встречаются.