Резус-фактор определяют при помощи стандартной резус-отрицательной сыворотки, приготовленной из крови женщин, иммунизированных резус-фактором во время беременности, и взятой после рождения ребенка с гемолитической болезнью. Сыворотку-антирезус можно получить от морских свинок, иммунизированных кровью обезьян Macaccus rhesus.

Существует два метода определения резус-фактора в солевой и сывороточной или сывороточно-альбуминовой среде. Большое распространение получил второй метод, носящий название конглютинации.

Для исследования берут 1 мл крови без стабилизатора.

Методика: на чашу Петри наносят по 2 капли антирезус-сыворотки двух серий в 6 точках (3 одной и 3 другой серии). К первой капле серии сыворотки добавляют каплю исследуемой эритроцитарной взвеси, ко второй — каплю взвеси стандартных резус-положительных эритроцитов, к третьей — каплю взвеси стандартных резус-отрицательных эритроцитов. Капли перемешивают, и чашку помещают на водяную баню с температурой от +45 до +48° на 10 мин.

Если испытуемая кровь дает агглютинацию со стандартными сыворотками, то она резус-положительна; при отсутствии агглютинации — она резус-отрицательна. В контрольной капле с резус-положительными эритроцитами должна произойти агглютинация, а с резус-отрицательными агглютинации не должно быть.

В Львовском институте переливания крови резус-фактор определяют на предметных стеклах (модификация А. Р. Рабинович): на дно чашки Петри помещают круглый листок фильтровальной бумаги, на него кладут предметные стекла; сыворотку и эритроциты наносят на предметные стекла, которые после просматривания результатов удаляют и заменяют чистыми.

Ошибки при определении групп крови. Большинство осложнений, связанных с переливанием крови, является следствием технических ошибок, допущенных при определении групп крови. Значительно реже встречаются необычные, особые свойства крови больного или донора, которые также могут повести к неправильному определению групп крови.

В основном ошибки при определении групп крови можно представить в следующем виде.

Ошибки при написании групп крови и групп стандартных сывороток. Во избежание подобного рода ошибок группы крови следует писать согласно принятой в СССР классификации: 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) и АВ(ІѴ), а не I, II, III и IV или О, А, В, АВ группы крови.

Ошибки, обусловленные неправильной техникой определения групп крови. Эти ошибки могут произойти, когда группы крови определяют не на белой поверхности, при недостаточном освещении, при несоблюдении правильной пропорции количества сыворотки и крови. Ошибки могут быть также обусловлены высыханием сыворотки или крови на тарелке, плохим смешиванием, загрязнением стеклянных палочек, которыми смешивают кровь и сыворотку, слишком поспешным просмотром результатов реакции (она еще не успела произойти), наконец тем, что не добавили каплю физиологического раствора.

Всех этих ошибок легко избежать, если определять группы, строго придерживаясь общепринятых правил.     

Чтобы исключить псевдоагглютинацию — склеивание эритроцитов в «монетные столбики», через 5 мин. после смешивания крови со стандартной сывороткой следует добавить каплю физиологического раствора и встряхнуть тарелку, на которой определяют группы крови.

Ошибки, зависящие от определения групп крови при низкой (ниже 12° С) и при высокой температуре (выше 30° С). При температуре воздуха ниже 12° С происходит склеивание эритроцитов в виде кучек, напоминающих агглютинацию. Это так называемая холодная агглютинация. Чтобы избежать ошибки в определении агглютинации, следует группы крови определять при температуре выше 12° С; прибавление физиологического раствора также способствует устранению холодной агглютинации.

Если группы крови определяют в чрезвычайно теплом помещении, агглютинация может происходить очень замедленно или вовсе может не произойти. В подобных случаях может быть обозначена 0(І) группа крови при действительной ее принадлежности к иной группе. Чтобы избежать ошибки, следует охладить тарелку, на которой определяют группы крови и проверить групповую принадлежность двойной реакцией.

Иногда агглютинация может произойти от воздействия на эритроциты особого вида бактерий (феномен Томсена), если исследуемая кровь загрязнена. Для предупреждения этой ошибки следует соблюдать правила асептики.

Ошибки, обусловленные низкой способностью к агглютинации фактора А2 при исследовании крови А(ІІ) и АВ(ІѴ) групп. При недостаточном выжидании агглютинация может не произойти и тогда ошибочно обозначают 0(І) группу крови. Именно поэтому особой настороженности требует определение групп А(ІІ) и АВ(ІѴ). При малейшем сомнении следует прибегать к помощи двойной реакции. Реакцию агглютинации следует выжидать 5 минут! Только по истечении этого времени делать окончательное заключение о групповой принадлежности крови.

Панагглютинация. Способность сыворотки склеивать любые эритроциты, в том числе и своей крови, склеивание эритроцитов не только со своей сывороткой, но и с физиологическим раствором носит название панагглютинации. Панагглютинация наблюдается у лиц, имеющих 0(І) группу крови; причины ее не изучены. Происходит панагглютинация через несколько секунд и одновременно во всех каплях, а к пятой минуте ослабевает; нормальная же агглютинация происходит постепенно. Поэтому прежде, чем придти к окончательному заключению, следует взять четвертую каплю крови и смешать с каплей физиологического раствора. Если склеивание эритроцитов произойдет и в этой капле, панагглютинация несомненна.

Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента. Это определение очень важно. Поэтому перед каждым переливанием крови, кроме определения группы крови донора и реципиента, необходимо поставить реакцию на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и биологическую пробу с той же целью.

В порядке исключения, при смертельном кровотечении, разрешается переливание крови универсального донора 0(І) группы без определения агглютинирующих свойств крови реципиента и без проведения пробы па совместимость. Однако и в этих случаях следует обязательно ставить биологическую пробу.

Проба на индивидуальную совместимость. Для постановки этой пробы берут плазму реципиента, полученную путем центрифугирования 3— 5 мл крови после добавления к ней 0,5 мл 4% цитрата натрия, или сыворотку, полученную после свертывания крови.

Одну-две капли плазмы или сыворотки реципиента наносят на тарелку и добавляют в 10 раз меньшую каплю крови донора. Через 5 мин. добавляют 1—2 капли физиологического раствора. Если произойдет агглютинация, переливание этой крови недопустимо.

Биологическая проба. Трехкратно вводят кровь по 25 мл с трехминутными паузами. Если в результате трехкратной пробы ни субъективное, ни объективное состояние больной не изменяется, можно кровь переливать, не опасаясь осложнений. Но в процессе всего переливания врач должен бдительно наблюдать за малейшими изменениями в состоянии больной.

Если кровь несовместима, больная проявляет беспокойство, жалуется на неловкость, а затем и нарастающие боли в пояснице, головные боли, боли в животе и чувство жара, стеснения в груди. Одновременно изменяется цвет лица: оно бледнеет, затем становится цианотично-красным. Дыхание учащается и становится поверхностным; пульс учащается и становится малым.

В подобных случаях не следует дожидаться появления более тяжелых признаков гемотрансфузионного шока, а немедленно прекратить переливание крови, взять другой флакон и после проверки группы крови, а также всех проб на совместимость крови донора и реципиента, начать переливание ее.

Если переливание крови начинают, когда больная под наркозом, определение групп крови и постановка всех проб должны быть выполнены с особой осторожностью, так как отрицательная реакция на переливание у наркотизированной больной может разыграться очень поздно, после ее пробуждения.

Если переливают кровь разных доноров, пробы на совместимость следует ставить с кровью из каждого флакона.

Проба на совместимость крови по резус-фактору. При переливании цельной крови, эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы следует ставить пробу на антигенную совместимость. Для этого на чашку Петри наносят две капли сыворотки реципиента (но не цитратной плазмы!), добавляют небольшую каплю взвеси эритроцитов с одной каплей нормальной сыворотки той же группы или группы АВ(ІѴ) и перемешивают. Чашку закрывают и ставят на водяную баню на 10 мин. при температуре +42 — +45°.

Результаты оценивают простым осмотром чашки Петри на белом фоне при легком покачивании ее.

Агглютинация эритроцитов донора сывороткой реципиента свидетельствует о наличии в ней типовых иммунных антител, а следовательно, об антигенной несовместимости крови донора и реципиента. Такую кровь переливать нельзя. Если в анамнезе реципиента имеются указания на возможную сенсибилизацию к резус-фактору, ему следует переливать только резус-отрицательную кровь, но с обязательной постановкой всех описанных проб.

Показания к переливанию крови. Перелитая кровь оказывает на организм больного человека заместительное, стимулирующее, гемостатическое и дезинтоксикационное действие.

Самое частое показание к переливанию крови в акушерстве — кровотечение и развившаяся вследствие этого острая анемия. Количество переливаемой крови должно определяться объемом потерянной и в среднем колеблется от 200 мл до 2 л и больше.

Следующее показание — шок, возникающий в результате родовой или операционной травмы в сочетании с потерей крови, а также посттрансфузионный шок, терминальное состояние и клиническая смерть.

Показано также переливание крови при хронической анемии беременных, чрезмерной рвоте беременных, при послеродовых инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде.

 

Противопоказания к переливанию крови:

1) заболевания с нарушением кровообращения;

2) заболевания почек (нефрит, нефросклероз);

3) тромбозы, тромбофлебиты, эмболии, инфаркты и внутричерепные кровоизлияния;

4) заболевания легких с явлениями застоя в малом кругу кровообращения;

5) гипертоническая болезнь и артериосклероз;

6) тяжелые заболевания печени (острый гепатит, цирроз, абсцесс);

7) милиарный туберкулез;

8) тяжелые внутричерепные травмы;

9) отеки типа Квинке.

Техника переливания крови. Переливание крови представляет собой одну из серьезнейших операций, выполнение которой требует строжайшего соблюдения правил асептики.

Кровь обычно переливают с помощью стандартных флаконов или ампул, редко с помощью воронок. Какая бы ни была посуда, в которой хранят кровь, принцип устройства системы для переливания крови один и тот же: флакон или ампулу (или воронку) соединяют с резиновой трубкой, на конце которой укрепляют канюлю для инъекционной иглы. На расстоянии 10 см от канюли в систему должна быть вставлена стеклянная контрольная трубка, через которую следят за продвижением крови в конце переливания и все время проверяют, не попал ли в систему воздух. При переливании следует пользоваться тонкими инъекционными иглами с хорошо отточенным концом, как менее травмирующими. В верхней части на расстоянии примерно 10 см от флакона или ампулы трубка соединена с капельницей. Если применяют спиртовоздушную капельницу, ее подключают к верхнему концу ампулы.

Флаконы с системой для переливания крови соединяют с помощью толстой короткой иглы, которой прокалывают пробку. Для поступления воздуха через пробку вводят вторую длинную иглу, конец которой обязательно должен достичь дна флакона. После каждого переливания систему следует тщательно вымыть и простерилизовать кипячением в дистиллированной воде. Обычная вода для стерилизации системы непригодна, так как в ней могут содержаться пирогенные вещества.

Для переливания применяют кровь универсального донора 0(І) группы, которую можно переливать реципиентам, имеющим разные группы. Кровь А(ІІ) и В(III) группы можно переливать только реципиентам, имеющим одноименную или АВ(ІѴ) группу (рис. 4). Реципиентам с отрицательным резус-фактором следует переливать только резус-отрицательную кровь.

Безопаснее всего переливать кровь универсального донора 0(І) группы и одноименную, но обязательно совместимую. Приступать к переливанию можно только после определения групп крови донора и реципиента и постановки всех вышеописанных проб.

Кровь может быть перелита различными способами, однако наиболее распространенным является внутривенный.

Применяют струйный внутривенный способ переливания, когда кровь из флакона или ампулы поступает в вену самотеком в течение 15— 20 мин. до 250 мл. Максимальная разовая доза при этом способе переливания не должна превышать 500 мл. Введение большего количества крови может привести к перегрузке правого сердца.

Замедленно-струйный способ менее опасен; этим способом до 250 мл крови вливают за 30 минут.

Капельное переливание крови дает наименьший процент осложнений. Скорость введения крови при этом способе — от 10 до 50 капель в 1 мин. При такой скорости 1 л крови вводят в среднем за 7—10 часов. При любом способе внутривенного введения крови обязательно проводят трехкратную биологическую пробу, о которой мы сказали выше,— по 25 мл крови вводят в течение 25—30 сек. с интервалами в 3—5 мин.

В зависимости от показаний применяют: гемостатические дозы — 75—100 мл крови, стимулирующие — 200—250 мл, заместительные — 500 мл и больше, иногда до 3—5 л крови.

Капельное внутривенное переливание оказывает стойкое терапевтическое действие, особенно, если его применять в сочетании со струйным способом.

Внутривенное переливание обычно производят с помощью венепункции и только при неудаче следует применять венесекцию.

Внутриартериальное нагнетание крови показано при массивной потере крови, при III и IV стадиях травматического, операционного, послеоперационного и гемотрансфузионного шока, при преагональном состоянии и клинической смерти, обусловленных массивной потерей крови, травмой или асфиксией, при тяжелых расстройствах дыхания и кровообращения, при коллапсе, агональном состоянии, развившихся вследствие тяжелой интоксикации при сепсисе, перитоните и др.

Противопоказано внутриартериальное нагнетание крови при травмах черепа, а также при травмах, несовместимых с жизнью.

Внутриартериальное нагнетание крови может быть выполнено с помощью обычной системы как из флакона, так и из ампулы. Производят его практически в любую доступную артерию. В крупные артерии, например, в бедренную, вливание производят проколом ее тонкой инъекционной иглой под пупартовой связкой, где ее легко обнаружить по пульсации. В более мелкие артерии, как например, в лучевую, вводят кровь также с помощью инъекционной иглы после высепаровки этой артерии. Во время полостных операций, если возникают острые показания к внутриартериальному нагнетанию крови, то его следует производить в наиболее доступные артерии брюшной полости: во внутреннюю или в наружную подвздошную артерию, в общую подвздошную артерию, а в отдельных случаях в аорту. Однако выгоднее всего, хотя технически и несколько сложнее, нагнетать кровь во внутреннюю подвздошную (подчревную) артерию, так как в случае образования в этой артерии тромба выключаются из кровообращения, и то лишь частично, органы малого таза, где очень легко и быстро организуется коллатеральное кровообращение.

Внутриартериально нагнетают обычно 200— 250 мл крови, а при агональном состоянии и клинической смерти — до 500 мл и больше.

В костный мозг губчатых костей (грудины, гребней подвздошных костей) кровь переливают с помощью толстой иглы в тех случаях, когда по какой-то причине невозможно внутривенно вводить кровь. Прокол делают под местной анестезией.

Обменное переливание крови показано при гемотрансфузионном шоке, при отравлении, при гемолитической болезни у новорожденных.