Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Поздние токсикозы - продолжение

    В настоящее время в острых случаях многие предпочитают внутривенно вводить аминазин (2 мл 2,5% раствора в одном шприце с 50 мл 40% раствора глюкозы дважды в день; вводить очень медленно!). Острыми мы называем такие случаи заболевания, когда главнейшие симптомы токсикоза резко выражены: высокое артериальное давление, особенно диастолическое, с непропорциональным повышением темпорального (индекс выше 0,7), значительные отеки, сильная головная боль, расстройство зрения («туман», мелькание, «молнии», «мухи» перед глазами), возбуждение, беспокойное, или, наоборот, ступорозное состояние, боль в поджелудочной области, иногда тошнота и рвота. При офтальмоскопии резко выраженная ангиопатия, заметное увеличение слепого пятна. Подобное состояние трактуют как преэклампсию, и необходимо принять все меры к тому, чтобы она не перешла в эклампсию, то есть, чтобы не возникли приступы судорог.

    В подобных случаях к описанным выше лечебным мероприятиям нужно добавить; обильное снабжение организма больной кислородом, поставить пиявки на сосцевидные отростки (по 3-4 с каждой стороны), ввести под кожу папаверин (2%о раствор 1-2 мл) и дибазол (2 мл 2% раствора). Папаверин расширяет сосуды мозга, повышает поглощение мозгом кислорода; дибазол вызывает расширение сосудов почек и усиливает диурез; расширяя в то же время плацентарные сосуды, он способствует улучшению кровоснабжения плода, для которого при описанном выше состоянии матери всегда создается очень большая угроза асфиксии. Наряду с подачей кислорода, 2—3 раза в сутки следует внутривенно вводить больной по 100 мл 40% раствора глюкозы с 300—400 мл аскорбиновой кислоты, что очень важно в борьбе с гипоксией как матери, так и плода.

    Массивные внутривенные вливания глюкозы, особенно в сочетании с аскорбиновой кислоты, эффективно повышают диурез, вытесняют из тканей хлориды, способствуя этим уменьшению отеков, уменьшают проницаемость сосудов, нередко снимают или облегчают мозговые явления, питают клетки мозга, повышают его выносливость к кислородному голоданию, улучшают антитоксическую функцию печени, благотворно влияют на газообмен, на миокард и т. д.

    Пиявки можно ставить повторно два-три раза с промежутками в 4-5 дней. Помимо уменьшения головной боли, снижения темпорального давления (за счет уменьшения отека мозга, улучшения мозгового кровообращения), улучшения сна, общего состояния, гирудин, поступивший в кровь больной, уменьшает повышенную при токсикозе коагулирующую способность

    крови, предупреждает образование тромбов, кровоизлияний, плацентарных инфарктов. Мы очень рекомендуем практическим врачам применение пиявок в системе других методов лечения при тяжелых формах токсикозов. С топ же целью, при отсутствии пиявок, можно использовать неодикумарин (пелентан) по одной таблетке (0,2 г) 3 раза в день в течение 3-4 дней, под контролем исследования крови на протромбин: индекс не должен снижаться более чем до 80. Однако, если роды ожидаются в ближайшие дни или часы, от обоих этих методов лечения следует воздержаться из-за опасности чрезмерно резкого понижения свертываемости крови и повышенной кровопотери в родах.

    Если беременная доставлена в стационар с приступами судорог (эклампсия) или если они возникли уже после поступления больной, необходимо проводить лечение по схеме д. п. Бровкина; сразу же после окончания припадка (или сразу же по поступлению больной, имевшей припадок дома или в карете скорой помощи), больной под эфирным наркозом вводят внутримышечно 24 мл 25 % раствора сернокислого магния, как описано выше (на фоне пенициллина и новокаина). Это назначение повторяют четыре раза через каждые 4 часа, затем делают перерыв на 12 час., а на 2-е сутки все повторяют снова в том же порядке. Если припадки прекращаются и общее состояние улучшается, на 3-й и 4-е сутки сернокислый магний в той же дозе вводят лишь по два раза в сутки.

    Введение сернокислой магнезии не исключает применения всех вышеописанных средств (аминазин, кислород, глюкоза с аскорбиновой кислотой, папаверин, дибазол и пр.). Если больная в полном сознании и свободно глотает, панаверин (по 0,02—0,05) и дибазол (по 0,05) можно давать внутрь. Можно добавить еще люминал по 0,15 два раза в день к вечеру.

    В особо тяжелых случаях эклампсии с нарастанием мозговых симптомов показана спинномозговая пункция: выпускают 30-50 мл жидкости.

    Наконец, если все описанные выше средства остаются безрезультатны, состояние больной ухудшается, припадки судорог не прекращаются, и особенно, если при выслушивании ее обнаруживаются в нижних долях легких хрипы, предвещающие отек легких, необходимо произвести кровопускание в количестве 300 - 500 мл с последующим введением в вену через ту же иглу 100 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (300 мг). Однако без особой необходимости прибегать к кровопусканию не следует, так как, во-первых, в результате его еще более усиливается состояние гипоксии организма как матери, так и плода, и без того значительной при тяжелых формах токсикоза, во-вторых, мы никогда не знаем, какой будет величина кровопотери при предстоящих родах: суммирование ее с количеством извлеченной при кровопускании крови нередко еще более утяжеляет состояние больной.

    Кровопускание не следует предпринимать, когда имеются низкие цифры гемоглобина и артериального давления (ниже 150/100 мм рт. ст.). В процессе кровопускания необходимо повторно измерять давление (на второй руке); не нужно добиваться снижения систолического давления больше чем на 30—40 мм рт. ст.

    Тяжелую степень нефропатии можно рассматривать как преэкламисию, и поэтому лечить ее следует, как выше описано, не прибегая, однако, к таким серьезным мерам, как спинномозговая пункция, кровопускание и внутривенное введение сернокислого магния.

    При всех средних и легких степенях нефропатии рекомендуют начинать лечение с внутривенного вливания глюкозы (40% — 50 мл) с бромистым натрием (2 г) и аскорбиновой кислотой (300 мг); внутрь дибазол и папаверин. При значительных отеках — хлористый аммоний по 0,5 г. три раза в день и фонурит по одной таблетке (0,25) один раз в день (М. А. Петров-Маслаков, С. М. Беккер). Такое же лечение применяют при водянке беременных.

    При всех формах токсикозов очень важно правильно питать больных: ограничение жидкости — в зависимости от степени отеков — до 500 мл в день, желательно в виде молока и фруктовых соков; достаточное количество белка (до 2 г на 1 кг веса, если не повышен остаточный азот крови) — творог (больше), отварная рыба и мясо (меньше); ограничение жиров; достаточно (500—600 г) углеводов; мед, витамины.

    Целесообразно раз в декаду назначать разгрузочные дни, учитывая функциональные нарушения при токсикозах печени и почек: 400 г творога, 400 г фруктов или ягод, 200 г сахара или меда и один стакан слабого чая (Н. К. Кулиева и Г. Г. Педанов).

    При азотемии, высокой гипертонии, значительных отеках разгрузочные дни можно назначать два раза в декаду.

    Мы изложили лишь общую схему лечения; в каждом отдельном случае оно должно быть строго индивидуализировано в зависимости от формы и стадии заболевания, от тяжести состояния больной. Врач, наблюдающий больную, хорошо зная основные принципы патогенетического и симптоматического лечения при поздних токсикозах, сам должен выбирать наиболее подходящие в данном случае средства.

    Однако при различных методах лечения и различных формах позднего токсикоза необходим единый «фон». Он слагается из следующих обязательных факторов:

    1) своевременная (ранняя) госпитализация;

    2) тщательно и строго соблюдаемый лечебно-охранительный режим;

    3) повторные массивные введения в вену гипертонического раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой;

    4) оксигенотерания и обилие свежего воздуха в палате;

    5) удлиненный сон (с помощью умеренных доз барбамила или люминала);

    6) бессолевая диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

    На этом «фоне» проводят уже специальную терапию в зависимости от состояния больной.

    Для лечения поздних токсикозов, как это видно из вышеизложенного, применяют разнообразные средства и комплексы их. Одним из рациональных и целенаправленных комплексов следует считать комплексный метод, разработанный Н. С. Бакшеевым.

    В зависимости от степени тяжести токсикоза автор делит больных беременных на три группы — с легким, средней тяжести и тяжелым течением заболевания. Важнейшие показатели степени тяжести соответственно: 1) максимальное артериальное давление не выше 150 мм рт. ст., нерезко выраженные отеки нижних конечностей, белок в моче до 0,5%0;

    2) артериальное давление до 170 мм рт. ст., белок в моче до 5%0 выраженные отеки ног, дефицит выделенной жидкости не превышает 20—25% от объема принятой; 3) артериальное давление выше 170 мм рт. ст., белок в моче свыше 5%0, отеки ног, наружных гениталий, передней брюшной стенки; дефицит выделяемой жидкости более 25%; головные боли, расстройство зрения, боли в подложечной области.

    При всех степенях тяжести заболевания — охранительный режим, некоторое ограничение жидкости, резкое ограничение поваренной соли. Оксигенотерания 3—4 раза в сутки по 10 мин. из баллона, или 1 раз в сутки 30 мин. в кислородной палатке, или подкожное введение (под лопатку) 300—600 мм кислорода ежедневно или через день.

    В заключение несколько слов о судьбе плода и об искусственном прерывании беременности.

    Нет сомнения, что консервативный метод ведения беременности и родов при поздних токсикозах, включая и эклампсию, самый рациональный.

    Прерывать беременность нужно только тогда, когда имеются жизненные показания со стороны матери: угрожающая или начавшаяся отслойка сетчатки, амавроз, отслойка плаценты, прогрессирующая олигурия или анурия, тяжелые формы нефропатии или преэклампсии, и если, несмотря на лечение, включая даже кровопускание и люмбальную пункцию, состояние больной нисколько не улучшается в течение 4—5 дней. Показано также прерывание беременности при непрекращающихся, несмотря на лечение, припадках эклампсии; при сочетании токсикоза с серьезным сердечнососудистым заболеванием; угрозе кровоизлияния в мозг; длительном коматозном состоянии больной (без судорожная форма эклампсии); значительных степенях сужения таза.

    При тяжелом токсикозе, развившемся на 32— 35-й неделе беременности и не поддающемся лечению, иногда со дня на день откладывают прерывание беременности в надежде, что плод станет более жизнеспособным; идут на это потому, что сердцебиение плода не внушает в данный момент опасений. Такая тактика очень часто себя не оправдывает и не приносит пользы: в подобных случаях рискуют состоянием матери, так как длительность токсикоза иной раз опаснее тяжести его. В отношении плода также ничего не выигрывают (известно крайне медленное развитие плода при токсикозах, особенно сочетающихся с гипертонической болезнью); наоборот, нередко внезапно его теряют вследствие, например, ишемии, инфаркта, отслойки плаценты и т. д.

    Некоторые авторы (Джибсон) не без основания считают, что консервативное лечение при токсикозах благоприятно действует на плод до 35-й недели, и что до этого срока прерывать беременность допустимо лишь в исключительных случаях, по экстренным показаниям со стороны матери. После 37-й недели, если лечение не оказывает положительного эффекта на общее состояние матери, частота антенатальной гибели плода возрастает вдвое.

    Как сказано выше, в настоящее время имеется достаточно точных объективных методов определения состояния внутриутробного плода: фонокардиография, определение в моче матери эстриола и цитологическое исследование влагалищных мазков. Если результаты этих исследований свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, то сопоставляя их с неблагоприятным течением токсикоза у матери, можно приступить к искусственному прерыванию беременности. При этом, наша обязанность произвести его своевременно и наиболее бережным способом для матери и плода.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама