А. Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, сердечная тупость увеличена влево и в меньшей степени — вверх, позднее — вправо.

I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством; акцент II тона на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка, талия сглажена. Максимальное артериальное давление нормально или слегка повышено, минимальное повышено. Электрокардиографически — в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания — правограмма.

Б. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой («кошачье мурлыканье»), увеличение сердечной тупости вверх, а позднее — вправо. Характерна аускультативная картина: I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилением (либо два шума — протодиастолический и пресистолический), раздвоение II тона на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Пульс — малого наполнения, на левой руке слабее, чем на правой. Рентгеноскопически —«митральная конфигурация» сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердья и правого желудочка имеет место сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически — увеличение и расщепление зубца P(P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении, высокий R и незначительный S в III отведении).

Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная, увеличенная, болезненная печень и др.

Б. Комбинированный митральный порок сердца. Клиническая картина зависит от преобладания и выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана. Вышеописанные

наиболее характерные симптомы каждой из этих форм будут выражены по-разному, представляя различные индивидуальные у каждой больной варианты. Мерцательная аритмия, синюха, значительная одышка свидетельствуют о преобладании по клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.

Г. Недостаточность аортальных клапанов. Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное — понижено (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и вниз. Аускультативно — диастолический шум на аорте, ослабленные I и II тонов на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье).

Рентгеноскопически — аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически выраженная левограмма (высокий RI и глубокий SIII при низком RIII).

Д. Стеноз аорты. Верхушечный толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс — малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно — громкий систолический шум на аорте, хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. Электрокардиограмма обнаруживает преобладание левого желудочка.

В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и его выраженности. Облегчает эту задачу фонокардиография, при помощи которой можно изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности, стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана. Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, но и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов, при интервале R(Q) ЭКГ — I тон ФКГ более 0,08 сек., площадь митрального отверстия не превышает 1 см.

Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Например, аускультативно у таких больных трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии.

Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.