Инкубационный период заболевания зависит от вирулентности и дозы возбудителя; при лабораторном заражении он колеблется от 3 до 10 дней.

По характеру клинического течения заболевания различают острый и хронический токсоплазмоз. Клинические проявления токсоплазмоза весьма многообразны и до настоящего времени нет общепринятой классификации клинических форм заболевания. Классификации, предложенные Сиимом, Баматтером, Тальхамером, Гарреном и другими, не охватывают всех многообразных клинических проявлений заболевания.

Приводим классификацию токсоплазмоза по Л. К. Коровицкому.

Приобретенный и врожденный токсоплазмоз может протекать со следующими клиническими проявлениями.

Приобретенный острый токсоплазмоз

1. С поражением лимфатического аппарата и менее выраженной общей интоксикацией (лимфогландулярная форма).
2. С тяжелой общей интоксикацией и кожными высыпаниями (экзантематозная форма).
3. С поражением центральной нервной системы (менингоэнцефадитическая форма).
4. С поражениями глаз и маловыраженными изменениями со стороны внутренних органов и нервной системы.
5. С поражением внутренних органов (мышц, сердца, печени, легких).
6. Стертые субклинические формы, протекающие с небольшой общей интоксикацией и температурой, без выраженных изменений со стороны нервной системы и внутренних органов.

Врожденный острый токсоплазмоз

1. При инфицировании плода в первые месяцы беременности могут быть аборты, мертворождения, рождение нежизнеспособных детей с явными пороками развития.

2. При заражении плода в более поздние месяцы беременности у нормально развитого ребенка острая, первичная генѳрализация может быть в последние месяцы внутриутробной жизни или через различные сроки после рождения и протекать в следующих формах:

а) с поражением центральной нервной системы;

б) с поражением глаз;

в) с поражением внутренних органов.

Хронический токсоплазмоз. Приобретенный:

1. С нейропсихическими и диэнцефало-эндокринными поражениями.
2. С поражением внутренних органов (сердца, печени).
3. С поражением глаз.
4. С поражением лимфатической системы.
5. Со слабо выраженными изменениями со стороны нервной системы и внутренних органов (субклинические стертые формы).
6. Латентное бессимптомное носительство.

Хронический токсоплазмоз. Врожденный:

1. С преимущественным поражением центральной нервной системы и выраженной в различной степени задержкой умственного развития (гидроцефалией, микроцефалией, параличами и парезами, эпилептиформными приступами, эндокринными расстройствами).
2. С поражением глаз.
3. С поражением лимфатической системы.
4. С поражением внутренних органов (сердца, печени, легких). Приобретенный и врожденный хронический токсоплазмоз бывает в активной стадии, с возможными обострениями, рецидивами и повторной диссеминацией инфекции, а также — в неактивной стадии, без видимых внешних проявлений заболевания.

Возможные исходы заболевания.

 Приобретенный:

1. Выздоровление с длительно остающейся положительной кожной реакцией.
2. Стойкие изменения со стороны глаз (рубцовые изменения, атрофия зрительного нерва).
3. Остаточные изменения со стороны нервной системы.
4. Рубцовые изменения во внутренних органах (в мышце сердца, печени, селезенке).
5. Смертельные исходы в редких случаях приобретенного токсоплазмоза при тяжелом энцефалите или поражении мышц сердца

Врожденный:

1. Выздоровление с длительно остающейся положительной кожной реакцией.
2. Уродства, задержка умственного развития (от легкой лабильности до полной идиотии), парезы, параличи, эпилептиформные судороги.
3. Стойкие остаточные изменения со стороны глаз и внутренних органов.
4. Смертельные исходы при тяжелых пороках развития, тяжелых менинго-энцефалитах.

Приведенная классификация весьма громоздка и не отражает особенностей течения токсоплазмоза у беременных женщин.

Следует выделить три варианта течения токсоплазмоза у беременных:

1. в виде хрониосепсиса (субфебрильная температура, полиморфизм жалоб, изменения различных органов и систем);
2. моносимптомная форма заболевания с преимущественным вовлечением в процесс одного какого-либо органа. У таких больных в течение многих лет нередко диагностируют заболевание печени, сердца и др.;
3. бессимптомное (латентное) течение заболевания у женщин только с положительными иммунологическими реакциями на токсоплазмоз.

В период беременности у таких женщин нередко наблюдается обострение процесса, который отрицательно влияет и на течение беременности и на внутриутробный плод.

Тяжелые осложнения, возникающие при токсоплазмозе у женщин в период беременности и родов, роль его как причины гибели и пороков развития внутриутробного плода выдвигают вопросы клиники и правильной диагностики этого заболевания в число первоочередных задач. В диагностике токсоплазмоза до настоящего времени встречаются определенные трудности, что связано, главным образом, с отсутствием достаточно четких клинических критериев для диагноза этого заболевания. Поэтому, только комплексное, всестороннее обследование беременных женщин с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и иммунологических данных может обеспечить возможность ранней диагностики токсоплазмоза.

Комплексное обследование беременных женщин, больных токсоплазмозом, по приведенной схеме (табл. 5) показало, что у подавляющего большинства имеются изменения со стороны различных органов и систем. Эти изменения не являются строго специфичными, а тем более патогномоничными только для токсоплазмоза. Но их наличие, при положительных серологических реакциях и отсутствии указаний на другие заболевания, можно считать важным критерием для диагностики токсоплазмоза. Мы предлагаем выделить следующие показатели для диагностики этого заболевания у беременных женщин.

1. Анамнез:

1. частые заболевания неясной этиологии;

2.общение с больными животными, работа в отрасли производства, связанной с возможным источником заражения;

3.отягощенный акушерский анамнез.

ІІ. Изменения со стороны различных органов и систем:

А. Изменения внутренних органов:

1) миокардит неясной этиологии (очаговый или диффузный);

2) гепатиты, энтериты, колиты не поддающиеся обычной терапии;

3) субфебрильная температура неясной этиологии.

Б. Лимфадениты невыясненного происхождения.

В. Изменения нервной системы неясной этиологии:

1) энцефалополирадикулоневриты;

2) энцефалопатии;

3) полиневриты.

Г. Изменения со стороны глаз — хориоретиниты, увеиты, иридоциклиты и др.

ІІІ. Данные лабораторных методов исследования:

1. умеренная гипохромная анемия;

2. лимфоцитов.

ІV.Данные вспомогательных методов исследования:

А. Рентгенография черепа:

1) наличие внутричерепных кальцификатов;

2) усиление пальцевых вдавлений;

3) расширение межкостных швов.

Б. Дополнительные критерии:

1. электрокардиографические признаки, свидетельствующие о поражении миокарда изменение систолического показателя, нарушение проводимости, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS;
2. баллистокардиографические показатели нарушения сократительных свойств миокарда;
3. биохимические сдвиги — уменьшение содержания альбуминов, увеличение глобулинов, главным образом, _у-глобулина, уменьшение альбумиво-глобулинового коэффициента;
4. морфологические изменения плаценты - наличие некрозов, воспалительных и дистрофических явлений;
5. нарушение экскреции половых стероидных гормонов — снижение содержания эстрогенов и прегнандиола в суточной моче.

V.  Иммунологические исследования;

1. положительная реакция связывания комплемента (РСК) в динамике с токсоплазменным антигеном (++, +++, ++++) в титре 1 : 5 и выше;
2. положительная внутрикожная проба (ВКП)с токсоплазмином на 2, 3 и 4 плюса (++,+++,++++).

VI. Паразитологические исследования.

1. выявление токсоплазм в мазках-отпечатках;
2. положительные биологические пробы на лабораторных животных (белых мышах).
3. Улучшение состояния больной после курса специфической терапии.

Необходимо несколько подробнее остановиться на диагностическом значении каждого из перечисленных показателей.

І. Наибольшее подозрение на токсоплазмоз вызывают следующие особенности анамнеза: частые заболевания неясной этиологии, длительные периоды субфебрильной температуры, частые «гриппы», «ангины», обострения тонзиллита, артралгии и др.

Из эпидемиологического анамнеза заслуживает внимания факт общения с больными животными, употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения, принадлежность к определенным профессиональным группам, связанным с возможным источником заражения (работники мясокомбината, птице - животноводческих ферм, кожевенной промышленности, медицинские работники и др.).

Особое значение имеет отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, рождение детей с уродствами и различными заболеваниями, акушерские кровотечения и др.

ІІ. Клиническими показателями диагноза являются характерные изменения со стороны различных органов и систем, в частности:

1.Более чем у половины беременных женщин, больных токсоплазмозом, имеют место изменения со стороны сердца. При этом особенно часто страдает мышца сердца; наблюдаются воспалительные миокардиты — очаговые и диффузные — и дистрофические изменения миокарда.

Поэтому у женщин с подозрением на токсоплазмоз следует обратить внимание на наличие одышки, сердцебиения, болей в области сердца, расширения поперечника и смещения границ сердца, появления шумов, глухости тонов, аритмии.

Определенное диагностическое значение имеют такие электрокардиографические признаки, как изменение систолического показателя, нарушение проводимости, изменение зубца Т, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS, а также баллистокардиографические: увеличение степени изменения по Броуну, увеличение диастолических волн и другие, свидетельствующие о поражении мышцы сердца.

О миокардите, как диагностическом критерии токсоплазмоза, можно говорить лишь в тех случаях, когда при самом тщательном обследовании не удается выявить других заболеваний, могущих быть причиной этой болезни (например, ревматизма, гриппа и др.).

Особые трудности встречаются при дифференциальном диагнозе ревматического и токсоплазмозного миокардита. В таких случаях большое значение следует уделить анамнезу, в частности, наличию острых ревматических атак или сформированного порока сердца, данным инструментальных методов исследования, положительным иммунологическим реакциям.

Облегчает дифференциальную диагностику улучшение состояния больных после курса антиревматической или специфической (хлоридин, сульфадимезин) терапии.

Не следует также забывать о таких признаках токсоплазмоза у беременных женщин, как стойкая артериальная гипотония и изменение капилляроскопической картины, характеризующих поражение сосудов и нарушение их тонуса.

2.Симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, увеличение ее, диспептические явления) наблюдаются у 50% больных токсоплазмозом женщин, а нарушение функционального состояния ее - у 80%. Поэтому важно учитывать эти симптомы при обследовании больных женщин с подозрением на токсоплазмоз.

Особенно подозрительны по токсоплазмозу больные с теми формами хронического гепатита, которые развиваются без предшествующей болезни Боткина или хронического воспалительного процесса желчных путей и не поддаются обычной «печеночной» терапии. При токсоплазмозе наблюдаются обычно интерстициальный и паренхиматозный гепатит. Вот почему необходимо исследовать функциональное состояние печени у женщин, подозрительных по токсоплазмозу (белковообразовательную, пигментную, антитоксическую функцию, участие в углеводном, липоидном обмене и т. д.).

Диагностическое значение имеют изменения таких биохимических показателей, как уменьшение количества альбуминов, нарастание глобулинов, особенно фракции у-глобулинов, нарастание количества В-липопротеидов, увеличение содержания билирубина, а также снижение процента выделения гиппуровой кислоты при пробе Квика. Эти данные свидетельствуют о нарушении функционального состояния печени, что весьма характерно для токсоплазмоза.

3. Увеличение лимфатических узлов неясной этиологии также может быть критерием для диагноза токсоплазмоза. Увеличение лимфатических узлов встречается при токсоплазмозе у беременных, примерно, лишь у пятой части из них. Но, учитывая данные многих авторов о большой частоте лимфогландулярной или железистой формы этого заболевания, можно считать лимфаденопатию ценным диагностическим симптомом токсоплазмоза. При этом, в каждом случае увеличения лимфатических узлов необходима тщательная дифференциальная диагностика для выяснения характера его (лимфаденит токсоплазмозный, туберкулезный, банальный, при заболеваниях крови и т. п.).

Помогают диагностике анамнез, наличие контактов, рентгеноскопические данные, реакции Пирке и Манту, исследование крови в динамике.

4. Со стороны нервной системы при токсоплазмозе, наиболее характерны энцефало-полирадикулоневриты, энцефалопатии и полиневрит.

Особого внимания заслуживают такие симптомы заболевания, как упорные головные боли, миалгии, боли в конечностях, расстройство чувствительности, гиперестезия на кистях и стонах но тину «перчатки» и «носка», выраженный неврастенический синдром, эмоциональная вазомоторная лабильность, симптом мышечного валика и другие проявления хронической интоксикации.

Электроэнцефалография, позволяющая определить биоэлектрическую активность мозга и выявить нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения, является ценным диагностическим методом, позволяющим обнаружить нарушения функции нервной системы и в тех случаях, когда обычными методами исследования патологию выявить не удается.

5. Как уже сказано, наиболее часто при токсоплазмозе (особенно врожденном) наблюдается хориоретинит. Поэтому наличие его, равно как увеита, иридоциклита и другой патологии глаза, может служить подтверждением диагноза токсоплазмоза.

Приведенные данные о клинических признаках токсоплазмоза требуют большой настороженности со стороны акушеров и терапевтов женских консультаций при выявлении у беременных симптомов, характерных для описанных выше форм этого заболевания. Беременных с различного рода изменениями со стороны нервной системы, сердца, печени, глаз невыясненной этиологии, с длительным субфебрилитетом неясного происхождения, так же как и с отягощенным акушерским анамнезом, следует тщательно обследовать на токсоплазмоз и произвести специальные лабораторные, иммунологические и паразитологические исследования.

ІІІ. Не имеют большого диагностического значения в распознавании токсоплазмоза некоторые обычные лабораторные методы диагностики, как например, исследования мочи и кала. В то же время при исследовании крови у части беременных женщин, больных токсоплазмозом, нередко наблюдается умеренная анемия, относительный лимфоцитоз, повышенная РОЭ. Поэтому в комплексном обследовании больных с подозрением на токсоплазмоз следует учесть и эти показатели.

ІV. Большое значение в диагностике токсоплазмоза имеют вспомогательные методы исследования и, прежде всего, рентгенография черепа. Характерные рентгенологические признаки (усиление пальцевых вдавлений, расширение межкостных швов, внутричерепные кальцификаты) обнаруживаются более чем в половине случаев.

Другие вспомогательные методы исследований, не выявляя каких-либо специфических синдромов заболевания, облегчают оценку функционального состояния различных органов и систем. Так, например, электрокардиография и баллистокардиография, осциллография и капилляроскопия облегчают оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных больных токсоплазмозом.

Специальные биохимические исследования характеризуют обменные процессы и функциональное состояние печени, которая часто страдает при токсоплазмозе.

При этом заболевании наблюдаются также изменения плаценты как морфологические (выявляемые при гистологическом исследовании), так и функциональные, свидетельствующие о нарушении ее гормональной функции. Поэтому некротические, воспалительные и дистрофические изменения в плаценте у женщин могут быть одним из доказательств хронической инфекции — возможно, токсоплазмоза. Снижение экскреции стероидных гормонов — эстрогенов и прегнандиола — также ценный признак в общем комплексе диагностических данных при этом заболевании.

V. Иммунологическая диагностика. Общеизвестно диагностическое значение иммунологических реакций при токсоплазмозе.

1.Прежде всего следует подчеркнуть специфичность иммунологических реакций РСК и ВКП. Об этом свидетельствуют как многочисленные литературные данные, так и наши экспериментальные исследования и клинические наблюдения.

Приводим данные исследований, выполненных в Киевском научно-исследовательском Институте педиатрии, акушерства и гинекологии.

Из 202 больных токсоплазмозом женщин, внутрикожная проба была положительной у 195 человек (96,5% ± 1,25) и у 7 — сомнительная при положительной РСК; РСК в различных титрах была положительной у 166 (82,2% ± ± 2,65). В то же время при других нозологических формах положительные иммунологические реакции бывают не чаще, чем у «практически здоровых» женщин (2,4% ± 0,53).

Частота положительных иммунологических реакций при различных заболеваниях беременных представлена в табл. 6.

Положительная РСК у женщин с различными заболеваниями свидетельствует о возможности смешанной инфекции. Положительная ВКП говорит о том, что обследованная женщина «соприкасалась» с токсонлазмозной инфекцией.

2. Сравнительная оценка различных методов иммунологической диагностики токсоплазмоза показывает, что полного совпадения и параллелизма между ними нет. Это обусловлено тем, что, как известно, время появления и угасания этих реакций не совпадает (Д. Н. Засухин, 1958, 1964; Ира, 1960, и др.).

Реакция связывания комплемента становится положительной через 10—15 дней после начала заболевания и держится в различном титре в течение 3—5—7 лет; ВКП становится положительной позже (через 3—4 недели) и обычно остается на всю жизнь.

Совпадение результатов реакций ВКП и РСК имеет место, примерно, в 78,7% случаев. Поэтому особое значение приобретает комплексное обследование беременных с учетом клинических данных и результатов обеих реакций, проводимых в динамике.

Всех женщин с подозрением на токсоплазмоз можно разделить на четыре группы:

• женщины с отягощенным анамнезом (общим, акушерским и эпидемиологическим), с определенными изменениями различных органов и систем и положительными иммунологическими реакциями (РСК и ВКП);
• беременные с выраженной клинической картиной токсоплазмоза и положительной только внутрикожной пробой (при отрицательной РСК);
• женщины, у которых при отсутствии клинических проявлений заболевания ВКП и РСК в определенном титре оказываются при повторных исследованиях положительными;
• группа «практически здоровых» женщин с отрицательной РСК, но положительной внутрикожной пробой.

Имеются все основания считать, что у женщин первых трех групп следует диагностировать токсоплазмоз. Таким женщинам следует провести повторный курс комплексной терапии.

Положительная внутрикожная проба при отсутствии клинических и серологических данных (группа «г») указывает на то, что больная была в контакте с токсоплазмами, то есть либо она является паразитоносителем, либо перенесла в прошлом токсоплазмозную инфекцию.

VІ. Паразитологические методы диагностики наиболее достоверны. Однако следует подчеркнуть большую трудность выделения токсоплазм и проведения биологических проб. По данным Г. Папа (1964), из 90 женщин, больных токсоплазмозом, у которых биологические пробы и микроскопические исследования плаценты проводили после курса лечения, токсоплазмы не были получены ни в одном случае. В то же время у 5 из 10 нелеченых женщин биологические пробы оказались положительными и были выделены токсоплазмы. Эхо говорит о том, что после курса лечения биологическая проба, как правило, бывает отрицательной, по-видимому, вследствие того, что специфическая терапия (в частности, хлоридин) оказывает паразитоцидное действие.

Таким образом, в настоящее время диагностика токсоплазмоза у беременных женщин должна базироваться на данных тщательного клинического наблюдения с применением новых современных методов обследования и на результатах иммунологических и паразитологических исследований.