Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Причины наступления родов

    Теории наступления родов можно разделить на механические, нервно-рефлекторные, морфологические и биолого-химические. Однако ни одна теория не может обойтись для объяснения причин родов без других многообразных различных факторов, одновременно и сочетанно участвующих в механизме наступления родов; поэтому приходится рассматривать эти теории без отрыва их друг от друга. В самом деле, обсуждая, например, механическую теорию, нельзя избежать анализа гормональных и нервных влияний; рассматривая рефлекторные теории, невозможно обойтись без учета химических факторов и т. д.

    В дальнейшем изложении мы будем рассматривать все факторы, могущие приблизить нас к пониманию причин наступления родов, в их сложной взаимной связи и взаимодействии между собою и условиями внешней среды.

    Давно известно, что чрезмерное растяжение гладкой мускулатуры полого органа при известных условиях приводит к схваткообразным, болезненным, нередко ритмическим сокращениям. Такие сокращения наступают, например, в матке в результате наполнения ее полости контрастной массой, применяемой для рентгенографии. Однако такое механическое растяжение органа очень далеко от того биологического процесса, который происходит в матке в результате сложнейших изменений, связанных с беременностью, и который достигает наивысшей степени к моменту родов. В этом случае нельзя говорить о пассивном растяжении матки, так как оно происходит параллельно с необычайно мощным ростом всех элементов маточной мускулатуры и при том без всякого напряжения маточной стенки, которое нельзя наблюдать даже непосредственно перед родами. И пальпация, и свободные, безболезненные для матери движения плода, и наблюдения состояния матки при кесарском сечении, произведенном под местной анестезией до начала родовой деятельности, и рентгеновские снимки, свидетельствующие о свободном, непринужденном положении плода в матке перед родами,— все это подтверждает, что к концу физиологически протекающей беременности чрезмерное растяжение матки не сопровождается напряжением ее стенки. Состояние мускулатуры матки к концу беременности и к началу родовой деятельности можно определить как высокую степень пластичности.

    Разумеется, в патологических случаях, как, например, у женщин с инфантильной маткой, при многоводии, многоплодии или чрезмерно крупном плоде истинное перерастяжение и напряжение маточной стенки приходится наблюдать довольно часто. Однако именно в этих случаях, несмотря на чрезмерное растяжение матки, наступление родов несколько задерживается, и родовая деятельность развивается неудовлетворительно. Следовательно, нельзя видеть основную причину наступления родов в «переполнении» матки, в растяжении ее стенок.

    Маловероятно также предположение, что прогрессирующее развитие плода должно повести к давлению предлежащей части на нижний сегмент матки, на своды влагалища и на расположенные в этой области нервные экстра- и юкстамуральные сплетения, и что именно этим обусловливается возникновение моторной деятельности матки. Правда, имеются некоторые факты, будто бы подтверждающие это мнение. Так, например, известно, что после разрыва плодного пузыря сократительная способность матки явно повышается вследствие того, что после отхождения передних вод предлежащая часть оказывает возросшее давление на нервные сплетения нижнего сегмента матки. Метрейринтер действует, по-видимому, подобным же образом. Однако известно также то, что при поперечном положении плода, то есть при отсутствии всякой предлежащей части и, следовательно, при отсутствии давления на нервные сплетения родовая деятельность все же начинается и развивается.

    Точно так же довольно часто, особенно у многорожавших, начало родовой деятельности и развитие сильных схваток происходит тогда, когда предлежащая головка плода стоит еще высоко над входом в таз, воды целы, и, следовательно, говорить о возросшем давлении на нервные сплетения вряд ли возможно. Наоборот, при перенашивании нередко приходится констатировать отсутствие родовой деятельности (и отмечаются большие трудности при ее искусственном вызывании), несмотря на наличие крупного плода, значительное растяжение матки, малое количество вод и низкое стояние весьма плотной головки, что должно было бы обеспечить особо выраженное давление на нервные сплетения матки.

    Таким образом, и эта теория давления» не может быть принята.

    Наконец, третья, механическая теория, «теория чужеродного тела», основывалась на том, что матка выталкивает всякое чужеродное тело, находящееся в ее полости, развивая сократительную деятельность. В качестве примера сторонники этой теории приводили эффективность старинного способа введения бужей в матку для вызывания преждевременных родов.

    Наступление самопроизвольных родов эта теория объясняла тем, что к концу беременности в оболочках плода и в плаценте происходят настолько значительные регрессивные изменения (жировое перерождение децидуальной ткани, тромбозы, некрозы в плаценте и оболочках, обызвествление их и пр.), что зрелый плод, вследствие нарушения физиологической связи с матерью, становится как бы чужеродным телом. Это приводит к развитию сократительной деятельности матки, в результате чего это чужеродное тело «изгоняется» из нее.

    Однако и эта теория недостаточно обоснована.

    Во-первых, указанные регрессивные изменения некоторые авторы вообще отрицают или же не признают имеющими какое-либо решающее значение.

    Во-вторых, хорошо известны весьма многочисленные случаи длительной задержки в полости матки заведомо мертвых плодов при очень резко выраженных регрессивных изменениях в плаценте (missed abortion, missed labour). Наконец, искусственное прерывание беременности или вызывание преждевременных родов способом введения в матку бужей нельзя считать эффективным: проходили многие часы, даже дни, а иногда и недели пока наступало опорожнение матки в результате применения этого способа. При этом «эффект» был вызван не самим по себе чужеродным телом, а метроэндометритом, который, почти как правило, развивается вследствие введения в матку бужей.

    В дальнейшем механические теории, сами по себе несостоятельные, получили новое толкование в свете современных данных о взаимоотношениях и взаимодействии половых гормонов при беременности; механические теории слились с гормональной.

    Рейнолдс (S. Reynolds) установил, что рост элементов мышечной и соединительной ткани матки при беременности зависит от влияния эстрогенных веществ. Свободное же растяжение стенок матки, абсолютно необходимое для вмещения растущего содержимого, а в связи с этим и приспособляемость стенок матки ко все повышающемуся внутриматочному давлению, всецело зависит от действия гормона желтого тела (прогестерона).

    Нарастание количества околоплодных вод и, в особенности, необычайно интенсивный рост плода значительно опережают рост матки как плодовместилища. Наступает момент, когда рост матки становится абсолютно недостаточным и не соответствует росту плода. Если бы в это время матка свободно не растягивалась, то в результате роста плода и увеличения количества околоплодных вод напряжение стенок матки и внутриматочное давление оказались бы так велики, что произошел бы разрыв плодовместилища либо максимальное раздражение его нервно-мышечных приборов, а в результате последнего — развитие сократительной деятельности матки и роды. Эстрогенные вещества, повышая возбудимость нервно-мышечного аппарата матки, в высокой степени могут этому способствовать. Однако до окончания срока беременности родовая деятельность не наступает, ибо происходит борьба прямо противоположных мощных влияний эстрогенных веществ и прогестерона, который обусловливает столь необходимую реакцию растяжения беременной матки; кроме того, он оказывает десенсибилизирующее влияние на нервно-мышечные приборы последней, тормозя противоположное действие фолликулярного гормона.

    Что же может получиться (как это в действительности и бывает в патологии), если вследствие недостаточной функции яичника и особенно плаценты, вырабатывают, их прогестерон во второй половине беременности, нарушится нормальная корреляция между фолликулярными гормонами и гормоном желтого тела (прогестероном) и перевес окажется на стороне первых?

    Эстрогенные вещества оказывают влияние на процессы метаболизма в тканях матки в том отношении, что в них возрастает содержание гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты, глютатиона и кальция, то есть веществ, непосредственно сообщающих матке высокую сократительную способность. Кроме того, под влиянием эстрогенных веществ ослабевает или вовсе прекращается способность матки к дальнейшему растяжению, а это при продолжающемся интенсивном росте плода, плаценты и количества околоплодных вод быстро приводит к перенапряжению маточной стенки и максимальному повышению внутриматочного давления. Так как при этом отсутствует достаточное десенсибилизирующее влияние прогестерона и, наоборот, имеются в повышенном количестве окситоцические вещества, то матка оказывается легко возбудимой и находится в состоянии «готовности» к родам. Большое значение эстрогенных гормонов в развязывании и регуляции (вместе с другими факторами) родов все больше и больше подтверждается исследованиями последнего времени. Так, Цондек, Рунге, Гартман и Сивере убедительно показали, что с первого дня беременности до пятого месяца наблюдается быстрое увеличение количества эстрогенов в моче; далее увеличение идет медленнее, но к началу родов достигает максимума. Файермарк, Кватер, Марриан, подтверждая сказанное, в то же время установили, что в последние недели беременности качественно изменяются эстрогенные вещества — резко увеличивается содержание биологически активного эстрадиола за счет уменьшения малоактивного эстрона.

    Методы Венинга и Брауна, Аствуда и Джонса, усовершенствованные советскими авторами (А. М. Олынанецкийи А. Г. Эпельбаум, Г.В. Ордынец и др.), позволили проследить динамику содержания прогестерона в организме беременной и роженицы путем определения выделяющегося с мочой прегнандиола — продукта метаболизма прогестерона. Оказывается, что количество прегнандиола, составляющее за две недели до срочных родов 80 мг, постепенно падает, достигая за четыре дня до родов 30 мг, за 48 часов до родов — 19,5 мг, за день — 14,8 мг, а в день родов — 12,5 мг. В соответствии с этим Е. Ф. Попова установила (по прегнандиолу мочи) низкое содержание или отсутствие прогестерона у 14 из 16 беременных женщин, находившихся в состоянии угрожающего или начинающегося выкидыша.

    Такое резкое и быстрое уменьшение в организме беременной прогестерона к моменту наступления родов или выкидыша имеет два очень важных последствия:

    1) растормаживается нервно-мышечный аппарат матки; но так как эстрогены, сенсибилизирующие матку, продолжают нарастать, то матка, лишившись десенсибилизирующего влияния прогестерона, становится чрезвычайно возбудимой; 2) прекращается дальнейшее свободное растяжение матки, зависевшее от действия прогестерона. При продолжающемся росте плода и плаценты и одновременном относительном уменьшении околоплодных вод это резкое ограничение растяжения матки неизбежно приводит к перенапряжению маточной стенки, повышению внутриматочного давления и к усилению раздражения интерорецепторов матки усиливающимися движениями плода.

    Итак, количественные изменения двух противоположных по своим влияниям гормональных веществ (эстрогенов и прогестерона) вызывают резкое изменение качественного состояния матки: повышение ее возбудимости, прекращение свободного растяжения, повышение внутриматочного давления и напряжения стенок матки. Однако, как увидим ниже, в это время в организме беременной взаимодействуют также многие другие факторы и вещества, еще в большей степени подготовляющие матку к родовой деятельности.

    Пейдж доказал, что в крови беременных и рожениц имеется особый фермент — питоциназа,— разрушающий окситоцическую субстанцию гормона задней доли гипофиза (питоцин).

    По данным этого автора, 5 мл сыворотки крови роженицы, содержащей питоциназу, через 15 — 30 мин. стояния в термостате при температуре 37° С почти полностью инактивируют добавленный к ней питуитрин в количестве 1 мл. Кровь мужчины при тех же условиях не оказывает на питуитрин никакого разрушающего действия. Кровь небеременной женщины в предменструальной фазе вызывает некоторое угнетение окситоцического действия питуитрина, однако этот эффект по сравнению с действием крови рожениц крайне незначителен: инактивацию питуитрина, и то лишь частичную, при прочих равных условиях можно отметить лишь через 45—60 минут.

    В то же время И. Я. Беккерман показал, что фолликулин резко угнетает питоциназу, то есть предохраняет питуитрин от разрушения, стабилизирует его и тем самым усиливает его окситоцическое действие. По-видимому, именно этим интересным и важным свойством фолликулина, как протектора и «защитника» питуитрина, и объясняется так называемое «сенсибилизирующее» действие эстрогенов на матку. Очевидно, на фоне их влияния питуитрин действует в более благоприятных для него химических условиях среды.

    Таким образом, количественная недостаточность эстрогенов к моменту родов может иметь двоякие неблагоприятные последствия:

    во-первых, сохранение тормозящего, десенсибилизирующего действия гормона желтого тела на матку, в результате чего она остается невозбудимой;

    во-вторых, недостаточное угнетающее действие на питоциназу, вследствие чего она, сохраняя свою активность, быстро и в больших количествах разрушает питуитрин, который, следовательно, утрачивает необходимое для родов окситоцическое действие. Наоборот, большое количество эстрогенов к моменту родов обусловливает преодоление тормозящего десенсибилизирующего влияния гормона желтого тела, следовательно, повышение возбудимости матки, приведение ее в состояние «готовности» к действию окситоцических факторов. Кроме того, происходит усиленное подавление активности питоциназы, вследствие чего бывает резкое повышение активности питуитрина, особенно эффективно воздействующего на «сенсибилизированную» матку. Таковы в основном взаимоотношения и роль указанных трех гормонов в возникновении родовой деятельности.

    В тесной функциональной связи с этими гормонами находится витамин С (аскорбиновая кислота), играющий, по данным Е. И. Кватера, Файѳрмарк, Преображенского и других, важную роль в метаболизме фолликулярного гормона и к концу беременности переводящий менее активный эстрон в высокоактивный эстрадиол.

    Следует также отметить значение в процессах беременности и родов витамина Е. Известно, что для нормальной функции желтого тела необходим витамин Е; последний, со своей стороны, оказывает на матку влияние, сходное с действием гормона желтого тела, способствуя свободному растяжению ее стенок без увеличения их напряжения. Очевидно, поэтому у животных, страдающих частичным авитаминозом Е, в 70% наступают преждевременные роды. Определенную роль в развитии родовой деятельности играет и витамин В1. Об этом будет сказано ниже.

    Таким образом, витамины, по крайней мере, некоторые из них, также играют определенную роль в общей цепи причин, вызывающих наступление родов. Еще большую роль играют нейрогуморальные факторы, точнее, химические вещества, являющиеся передатчиками нервного возбуждения: вещество парасимпатической природы — ацетилхолин и симпатической природы — симпатии (адреналин).

    Противопоставление адреналина и ацетилхолина, соответствовавшее прежним взглядам об антагонизме между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, в настоящее время в значительной мере утратило свое значение. Между этими двумя веществами нет антагонизма. Наоборот, между ними все более выявляется тесная функциональная взаимозависимость, близкая к синергизму и взаимному потенцированию.

    Выяснение роли нейро-гуморальных факторов в возникновении и регулировании родовой деятельности всецело составляет заслугу физиологов и акушеров (Н. П. Лебедев, Л. С. Персианинов, А. П. Николаев, А. И. Петченко и др.). А. П. Николаев (1939) установил, что кровь роженицы к моменту родов и особенно в родах содержит большие количества активно-биологических веществ типа ацетилхолина и адреналина и что эти вещества, прежде всего ацетилхолин, играют ведущую роль в «развязывании» и развитии родовой деятельности. При этом ацетилхолину принадлежит тономоторная роль, то есть он обусловливает тонус матки и ее ритмические сокращения, в то время как симпатин, подобно симпатической нервной системе, играет роль адаптационнотрофическую, тонотропную и, изменяя обмен веществ в тканях матки, повышает тонус ее нервно-мышечного аппарата и создает «симпатический» фон, особенно благоприятный для выявления моторного влияния ацетилхолина. Здесь же следует отметить, что эстрогены усиливают этот «симпатический фон».

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама