Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов (О. Ф. Матвеевой, Е. Л. Азлецкой-Романовской, Шерки и др.), гипертоническая болезнь встречается от 1 до 3,8% и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом для нормального артериального давления большинство авторов считает 135/85. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается только повышение височного давления.
Принято рассматривать гипертоническую болезнь как невроз, в основе которого лежит нарушение корковых процессов в результате перенапряжения высшей нервной деятельности. Однако большое количество воспалительных заболеваний — тонзиллитов, гайморитов, холецистоангиохолитов,— а также нейроинфекций и интоксикаций в анамнезе беременных с гипертонической болезнью свидетельствуют о том, что для развития этого невроза необходимы и соматические изменения, Одним из характерных проявлений гипертонической болезни является спазм сосудов, и прежде всего гипертонус капилляров, носящий вначале функциональный характер. При дальнейшем течении заболевания, вследствие наступающей ишемии почек, включается и почечно-прессорный фактор — система ренин-гипертензии.
Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония — основной симптом позднего токсикоза — может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.
Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза — повышенное давление до беременности или с первых недель ее. Но женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности (О. Ф. Матвеева, Д. Ф. Чеботарев, С. М. Беккер), прежде повышенное артериальное давление при посещении консультации в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.
Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом кругу кровообращения — гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II тона на аорте, не редко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I тона и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.
Жалобы на головные боли при гипертонической болезни носят довольно типичный характер, локализируются в области лба и затылка и анамнестически могут быть установлены задолго до начала беременности. Нередко наблюдаются носовые кровотечения. Отмечаются значительные изменения капилляроскопической картины. Со стороны глазного дна имеет место гипертоническая ангиопатия, которая может наблюдаться и при позднем токсикозе. При более выраженной степени гипертонической болезни наступает склероз сосудов сетчатки, изменение соска зрительного нерва. Появление белка в моче и отеков не характерно для гипертонической болезни I и II стадии и наблюдается обычно лишь при наслаивании на гипертоническую болезнь позднего токсикоза.
Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни,— обычно старше 30 лет. Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременности, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким.
Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.
Для I стадии болезни (нейрогенной по Г. Ф. Лангу, функциональной по Н. Д. Стражеско) характерно неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и почек в этой стадии обычно отсутствуют, но в большинстве случаев отмечается сужение сосудов глазного дна.
При II стадии болезни (переходной по Г. Ф. Лангу, органической по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже стойкое повышение артериального давления, хотя значительные колебания его могут отмечаться и в этой стадии; однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А — неустойчивую, или лабильную, и В — стабильную. В переходной стадии обычно уже констатируются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. В этой стадии могут наблюдаться изменения со стороны почек — небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторое нарушение зрения, мелькание мушек перед глазами. Головные боли, тяжесть в голове и головокружение носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В переходной стадии.
При III стадии (нефрогенной по Г. Ф. Лангу, дистрофической по Н. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, имеются явления выраженной почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда важных органов (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.
Беременность при I стадии обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые
осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии, особенно в фазе В, в каждом случае требует индивидуального обсуждения после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров.
Для исхода беременности важна не только степень повышения давления. Если уже с первых дней беременности отмечается хотя и небольшая, но стойкая альбуминурия, со стороны глазного дна выражены склеротические изменения, капилляры значительно изменены, в анамнезе уже были мертворождения, трудно рассчитывать на получение живого плода. Впрочем, иногда и в этих случаях, из-за категорического отказа больной прервать беременность или большого срока последней, приходится идти на риск продолжения ее, но при появлении осложнений, угрожающих жизни матери или плода, беременность в более поздние сроки все же приходится прерывать.
Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью — присоединение позднего токсикоза. По данным О. Ф. Матвеевой, осложнение поздним токсикозом наблюдается больше чем в половине всех случаев. По данным Киевского н.и. института ОХМД, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается в 85% всех случаев.
О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче и отеков, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода, и если не удается уменьшить явления токсикоза, следует считать показанным прерывание беременности.
Гипоксия, наблюдаемая у беременных с гипертонической болезнью, уменьшение вследствие спазма сосудов активного кровотока через матку примерно на 1/3 приводят к поражению плаценты, сосудистым нарушениям, кровоизлияниям и дистрофическим изменениям в ней. Нарушение функции плаценты проявляется, в частности, снижением в моче титра стероидных половых гормонов — эстрогенов, раньше всего — фракции эстриола, являющегося истинным гормоном беременности. Особенно резкое снижение эстриола, по сравнению со здоровыми беременными, наблюдается в случаях значительной гипотрофии плода и перед его внутриутробной гибелью. Снижение титра эстриола всегда предшествует клиническим проявлениям нарушения развития внутриутробного плода, о чем также свидетельствуют данные фоноэлектрокардиографии его. Поэтому систематическое определение титра эстриола в моче беременной дает возможность судить о состоянии внутриутробного плода, и стойкое снижение титра при жизнеспособном плоде является показанием для досрочного родоразрешения с целью получения, хотя и недоношенного, но живого плода.
Выявленные изменения плаценты объясняют частоту недонашивания (до 30%) у женщин с гипертонической болезнью, отставание в развитии внутриутробного плода, рождение гипотрофичных детей и внутриутробную их гибель, наблюдаемую в 10—12%.
Показаниями для досрочного прерывания беременности в поздние ее сроки, помимо тяжелого токсикоза и угрозы для жизни плода, могут служить также тяжелые осложнения гипертонической болезни, из которых наибольшую опасность представляют гипертонические кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, возникающая в связи с повышением внутричерепного давления. Гипертоническая энцефалопатия проявляется сильной головной болью, нарушением зрения, значительным повышением давления и может закончиться появлением судорог, напоминающих приступы эклампсии, и кровоизлиянием в мозг.
Все же в подавляющем большинстве случаев гипертонической болезни беременные хорошо адаптированы к имеющемуся повышению давления, иногда даже предъявляют мало жалоб и при отсутствии осложнений благополучно переносят родовой акт.
Кроме энцефалопатии угрожающими симптомами являются кровоизлияния на глазном дне, отслойка сетчатки и преждевременная отслойка плаценты — также показания для немедленного родоразрешения.