В последние годы как для подкрепления болеутоляющего эффекта психопрофилактической подготовки, так и для изолированного медикаментозного обезболивания родов в тех относительно редких случаях, когда женщина поступает в родильный дом уже в родах, не пройдя предварительной подготовки, применяют лекарственные средства, в основном, следующих пяти групп: спазмолитики, анальгетики, атарактики (транквиллянты), анестетики, наркотики.

Наилучшим методом болеутоления в родах, несомненно, является сочетание психопрофилактической подготовки с андаксином (Н. С. Бакшеев, E. Т. Михайленко, А. П. Николаев, Г. И. Чарчиан и др.). Андаксин (мепротан) принадлежит к группе транквиллизирующих средств: уменьшает или полностью снимает чувство страха, возбуждения, беспокойства, волнения, внутренней напряженности, нисколько при этом не нарушая сознания, способности мышления; способствует спокойному, уравновешенному поведению, эффективно тормозя отрицательные эмоции. На физиологическое течение родов и на плод влияния не оказывает. Применять препарат можно двумя способами:

1) примерно, за неделю до родов ежедневно внутрь по одной таблетке (0,2 г) три раза в день; при поступлении в родильный дом 0,4 г (две таблетки) и еще 0,4 г, если затягивается первый период;

2) если премедикация до поступления беременной в роддом не была проведена, дают роженице по 0,4 г андаксина в течение первого периода родов через каждые 3 часа 3 раза, одновременно применяя спазмолитики, анальгетики, легкие наркотики, кислород. Независимо от этого во всех случаях немедленно по поступлении роженицы в стационар ей дают столовую ложку (20 мл) микстуры следующего состава: бромистого натрия — 4 г, пирамидона — 4 г, настойки валерианы простой  — 4 г, кофеина бензойнокислого — 1,0, воды — 200 мл.

Чрезвычайно полезная основа (фон) для любого вида обезболивания — обогащение крови роженицы кислородом. Последний следует давать для вдыхания из баллона, снабженного редуктором и дозиметром, в крайнем случае — из подушки, в смеси с воздухом (60% кислорода) в увлажненном виде. Скорость притока кислорода в воронку или лучше в специальную маску, снабженную выдыхательным клапаном, 6—8 л в минуту. Нельзя давать кислород более 5 минут подряд: нужны перерывы в 10 мин. С такими перерывами можно дышать кислородом 1—2 часа.

Оксигенотерапия в родах оказывает многообразное и полезное действие:

а) улучшает общее самочувствие, повышает активность роженицы, придает бодрость;

б) улучшает газообмен и окислительные процессы, уменьшает ацидотический сдвиг;

в) уменьшает болевые ощущения, так как ликвидирует избыток кислых продуктов, всегда усиливающих чувствительность интерорецепторов (в частности, матки);

г) оказывает спазмолитическое действие на круговые мышцы шейки матки, в связи с чем облегчает раскрытие зева;

д) усиливает сократительную способность матки.

Продолжительность родов уменьшается; особенно активно протекает второй период родов и притом со значительно меньшим физическим и нервным утомлением роженицы. Наконец, обогащение крови матери кислородом оказывает исключительно благоприятное влияние на плод и предупреждает асфиксию.

Из медикаментозных средств для обезболивания родов в настоящее время наиболее широко применяют промедол. По характеру болеутоляющего действия он близок к морфину и пантопону; однако он менее токсичен, легче переносится, чем морфин, и обладает в то же время выраженным спазмолитическим действием, ускоряя и облегчая раскрытие шейки матки. Благодаря этим свойствам промедола роды вообще несколько ускоряются; в то же время при чрезмерно бурной родовой деятельности промедол, особенно в сочетании с андаксином, нормализует и регулирует схватки.

Обезболивающий эффект от промедола может быть значительно усилен текодином, препаратом морфиноподобного действия менее токсичным, чем морфин. Оба эти препарата следует вводить не одновременно, а последовательно: при раскрытии маточного зева на 1,5—2 поперечника пальцев под кожу вводят 2 мл 1 % раствора промедола; спустя 2 часа, но при раскрытии шейки не менее 2,5 пальца вводят также под кожу 1,5 мл 1% раствора текодина (В. Ф. Шмидова). Однако хороший обезболивающий эффект от такого сочетания двух наркотиков в части случаев сопровождается некоторыми нежелательными последствиями: затяжным течением родов и асфиксией плода. Так, если продолжительность родов до 6 часов после применения промедола наблюдалась (по В. Ф. Шмидовой) в 55,7%, то после сочетания с текодином только в 20%, а до 12 час. — соответственно 14 и 46,6%. Профилактическое применение триады А. П. Николаева обязательно.

Весьма полезно, целесообразно и безопасно сочетание промедола с истинными спазмолитиками — тифеном или апрофеном. По нашему мнению, применение спазмолитических средств является основой медикаментозного или сочетанного (с психопрофилактической подготовкой) обезболивания родов. Промедол (2 мл 1 % раствора) в одном шприце с 2 мл 1 % раствора тифена или апрофена нужно вводить под кожу в первой трети периода раскрытия шейки матки. Через 5—6 час. введение промедола в случае усиления болей можно повторить. Повторное введение спазмолитиков также допустимо, однако редко бывает нужно, так как раскрытие шейки совершается довольно быстро уже после первой инъекции.

Мы уже говорили выше, что хорошие результаты в ускорении и обезболивании периода раскрытия шейки матки дает введение промедола и апрофена (или тифена) в указанных дозах непосредственно в толщу передней губы шейки матки и при том вместе с лидазой (гиалуронидазой). С этой целью содержимое ампулы лидазы (64 единицы) растворяют в 3—5 мл 0,5% раствора новокаина и вводят, как сказано, в толщу шейки; выждав 2—3 мин., через ту же иглу вводят смесь промедола с апрофеном (или тифеном). Вместе с этим роженице систематически (с небольшими перерывами) дают дышать кислородом.

Не следует забывать также полезности применения витаминов комплекса В в целях болеутоления в родах. Две методики, по имеющимся сообщениям, являются особенно эффективными.

1. Методика Р. Л. Шуба. Как обычно, обязательно проводят психопрофилактическую подготовку беременных к родам. В начале родовой деятельности роженице вводят внутримышечно витамины B1 — 60 мг, В6 — 60 мг, и В12 — 500у 1—2 раза. По Р. Л. Шубу, у 40% рожениц наблюдалось обезболивание родов, у 40% — выраженное болеутоление. Родоускорение отмечалось у 90% всех рожениц, получавших указанный комплекс.

2. Методика Д. А. Верхратской. Беременным в течение месяца до родов ежедневно дают внутрь по 30 мг витамина В1 в 2—3 приема. После такой подготовки роды проходят, по данным автора, быстро, легко и почти безболезненно.

Оба метода абсолютно безвредны.

Витамин В1 нормализуя углеводный обмен, способствует синтезу и депонированию гликогена в печени, мышцах и мозговой ткани, создавая необходимый энергетический запас для активного сокращения матки и брюшного пресса во время родов. Кроме того, этот витамин способствует синтезу ацетилхолина, усиливает холинэргические реакции в организме роженицы и угнетает действие холинэстеразы. Исследования Р. Л. Шуба, А. П. Николаева и других убедительно показали благоприятное влияние витамина B1 на сократительную деятельность матки. Д. А. Верхратская наблюдала, что прием этого витамина в конце беременности предупреждает развитие слабости родовой деятельности, ускоряет течение родов, делая их менее болезненными.

Для отдельных случаев родов, когда требуется незначительное и непродолжительное болеутоление, не утратили своего значения суппозитории (свечи) различного состава.

Так, например, состав свечей по К. К. Скробанскому такой: экстракт белладонны — 0,04, антипирин — 0,5, пантопон — 0,02, масло какао — 1,5. Многие акушеры применяют эти же свечи, заменив антипирин пирамидоном, который действует, несомненно, более эффективно. Еще более сильным болеутоляющим действием обладает анальгин в дозе 1 г на свечу.

Свечи могут быть заменены микроклизмами того же состава: указанные ингредиенты растворяют в 45 мл теплой воды и полученный раствор с помощью клизменного баллона через надетый на его наконечник толстый резиновый катетер вводят высоко (12—15 см) в прямую кишку при положении роженицы на боку. Практика показала целесообразность также нижеследующей прописи для успокаивающих и болеутоляющих микроклизм: промедол — 0,01, бромистый натрий — 2,0, новокаин — 0,1, прозерин — 0,003, вода — 45 мл (В. П. Михедко).

И. Н. Рембез (1957) также предложил свечи. Действие их рассчитано на разносторонний эффект: спазмолитический, болеутоляющий, общий седативный и предупреждающий ослабление родовой деятельности. Эффективность этой прописи довольно значительна.

Г. К. Степанковская рекомендует несколько иной состав суппозиториев: новокаин — 0,2, промедол — 0,02, хинин — 0,15, прозерин — 0,0035, лидаза — 64 ед. Добавление новокаина усиливает местное болеутоляющее действие. Лидаза способствует более быстрому всасыванию всех ингредиентов, наряду с этим усиливает спазмолитический эффект промедола и обусловливает разрыхление тканей шейки матки, а, следовательно, ее более быстрое раскрытие.

Описанные выше средства и способы предназначены, в основном, для обезболивания или болеутоления в первом периоде родов. Для обезболивания конечной фазы второго периода — врезывания и прорезывания головки плода — применяется поверхностный, прерывистый эфирный наркоз: он эффективен и при кратковременном применении безопасен. Для кратковременного наркоза можно применить также вдыхание хлорэтила, итрилена (наркогена).

Болезненность во втором периоде родов зависит от сильнейшего раздражения чувствительных нервных рецепторов тазового дна, влагалища, промежности, причем эти раздражения, непрерывно усиливаясь, учащаясь и суммируясь, падают на уже в значительной мере перенапряженную, истощенную к концу родов центральную нервную систему. Эти рецепторы доступны нашему воздействию, и импульсы, исходящие от них, с успехом могут быть блокированы, подавлены при помощи пудендальной (ишиоректальной) анестезии. Этот способ анестезии для второго периода родов особенно ценен тем, что при нем полностью сохранено сознание роженицы, благодаря чему врач и акушерка, а под их руководством и сама роженица, имеют полную возможность управлять периодом изгнания. Типичная методика Зелльгейма, применяемая и в настоящее время большинством акушеров, заключается в следующем: роженицу укладывают на край рахмановской кровати в положении для камнесечения. Длинную тонкую иглу 20-граммового шприца, наполненного 0,25% раствором новокаина, вкалывают посередине между седалищным бугром и анусом, примерно, на 2 см кнутри от седалищного бугра. Дойдя до последнего, иглу проводят вглубь на 3—4 см и новокаин инъецируют в cavum ischiorectale, причем иглу осторожно поворачивают острием вверх, вниз и в стороны. При проведении иглы рекомендуется предпосылать ей струю раствора: жидкость раздвигает ткани и предупреждает опасность прокола сосуда. С каждой стороны вводят 40 — 50 мл раствора. Удовлетворительный болеутоляющий эффект достигается, примерно, у 70% рожениц.

Однако топография срамного нерва и ее варианты (концентрированный, рассыпной типы, по К. М. Фигурнову и Г. И. Довженко) различны и заранее определены быть не могут. Поэтому описанная общеупотребительная методика пудендальной анестезии далеко не всегда дает желаемый эффект. Можно увеличить процент удачного обезболивания, добавляя к вводимому раствору новокаина 32—62 ед. лидазы (с каждой стороны): лидаза в значительной степени способствует более быстрому и широкому распространению анестезирующего раствора в тканях, благодаря чему на большем пространстве блокируются веточки пудендального нерва.

Однако, как показал И. Н. Рембез, введение лидазы в относительно больших количествах раствора новокаина обусловливает расслоение и разволокнение тканей; вследствие этого уменьшается их способность к растяжению и увеличивается число разрывов промежности. Поэтому для обезболивания второго периода родов И. Н. Рембез предложил анестезию промежности по следующей методике: содержимое одной или двух ампул лидазы (т. е. 64—128 ед.) растворяют в 4 мл 2% раствора новокаина и набирают в 5-граммовый шприц. С помощью тонкой иглы в срединную точку промежности вводят сначала внутрикожно несколько капель раствора до образования «желвака», затем иглу, вслед за вводимым по каплям раствором, продвигают на 2—3 мм в направлении задней спайки влагалища. После этого, потянув осторожно иглу назад к себе, ее поворачивают несколько кзади и продвигают в направлении сухожильного центра промежности, куда и вводят весь раствор; выждав 2—3 мин., не вынимая иглы, через нее вводят дополнительно 10—15 мл 2% новокаина с 1—2 каплями раствора адреналина (1 : 1000).

Применяя этот метод, автор получил хорошие результаты: достаточное обезболивание, укорочение продолжительности второго периода родов (42 мин.— для первородящих, 24 мин.— для повторнородящих) и значительное снижение числа разрывов промежности: 6,2%, из них 5,5% — первой степени и 0,75% — второй на 755 родов.

Таким образом, наилучшим методом обезболивания родов мы считаем комплексное применение:

а) тщательно проведенной психопрофилактической подготовки;

б) премедикации андаксином;

в) витамина В1 (100 мг); г) кислорода. В случае надобности одна-две инъекции промедоли в сочетании с лидазой (вторая инъекция без лидазы) в толщу шейки матки.

Во втором периоде родов (если болеутоляющий эффект от вышеуказанных средств не распространился на второй период) — пудендальная анестезия либо анестезия промежности по И. Н. Рембезу.

Приведенных способов совершенно достаточно, чтобы составить арсенал средств для эффективного обезболивания родов в родильном стационаре любого типа. Нужно лишь сделать правильный выбор из них в каждом отдельном случае.

Однако успех применения и психопрофилактического метода, и фармакологических средств в очень большой степени, повторяем, зависит от правильной организации работы в родильном учреждении. Присутствие в родильном зале, где это возможно, не только акушерки, но и врача, атмосфера покоя и тишины, ласковое, доброжелательное и внимательное отношение всего персонала; разъяснение хода родов и всех манипуляций; убеждение и одобрение, а если нужно, то и внушение; вдумчивое непрерывное наблюдение за родами, управление ими, предупреждение и своевременное устранение всяких отклонений от физиологического их течения, предоставление в случае необходимости роженице отдыха или сна,— вот важнейшие элементы лечебно-профилактической системы, проведение которой является необходимым и весьма благоприятным фоном для наиболее успешного действия любых способов и средств обезболивания или болеутоления в родах.