Практическое акушерство

Цитогенетика

  • http://genetics.ucoz.org
  • Основы цитогенетики человека

    Реклама

    Статистика

    Кровотечения, зависящие от предлежания детского места

    В первом периоде родов основная и наиболее частая причина кровотечения — предлежание детского места. Значительно реже кровотечение зависит от преждевременной отслойки нормально расположенного детского места. Не следует забывать и о некоторых еще более редких причинах кровотечения, как, например, разрыв расширенных и истонченных вен влагалищной стенки или рак шейки матки. Помня об этих редких причинах кровотечений в первом периоде родов, следует, как правило, в неясных случаях осматривать влагалище и шейку матки рожениц в зеркалах.


    Кровотечение, зависящее от предлежания детского места наблюдается в среднем 1 раз на 250 родов (Н. И. Побединский, А. И. Петченко и др.), причем у повторнородящих, примерно, втрое чаще, чем у первородящих. Характер и время появления кровотечения при этой патологии зависят в значительной мере от вида предлежания: при полном, или центральном (рис. 36), кровотечение часто появляется в последние месяцы беременности. По данным Малявинского, кровотечение, зависящее от полного предлежания детского места, при беременности отмечается в 34%, а в течение родов — в 66%; в первом случае оно появляется чаще всего в последние две недели.

    При краевом предлежании детского места (рис. 37) кровотечение начинается обычно только с появлением первых схваток, при частичном, или боковом (рис. 38),— оно может появиться   как в конце беременности, так и в начале родов, становясь с каждой схваткой все более обильным. Чем сильнее кровотечение в конце беременности, чем оно чаще повторяется и чем раньше возникает, тем скорее можно предположить полное (центральное) предлежание детского места (И. Л. Брауде). Вообще же при всех видах предлежания детского места первое кровотечение обычно бывает незначительным, зато повторное может быть очень сильным и даже катастрофическим.


    Но соответствия между видом предлежания (и, следовательно, величиной предлежащего участка детского места) и силой кровотечения может не быть: полное предлежание, особенно вначале, может давать небольшое кровотечение; в то же время, если при отслойке в разрыв попадает краевая вена или венозная пазуха детского места, кровотечение будет очень сильным, хотя предлежать при этом может лишь незначительная часть плаценты.


    Нельзя также забывать, что благополучное окончание родов при помощи того или иного врачебного вмешательства при предлежании детского места еще не означает, что всякая опасность для роженицы миновала: известно, что в большом проценте таких случаев смерть роженицы наступает от кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.


    Кроме того, повторные, хотя и небольшие кровопотери при беременности и в родах, связанные с предлежанием детского места, суммируясь, могут довести женщину до такого состояния, когда бывает достаточно еще одного, совершенно, казалось бы, незначительного кровотечения, чтобы женщина оказалась на краю гибели.


    Диагностика предлежания детского места обычно не представляет затруднений. Она основывается на следующих данных.


    1. Большее или меньшее, единичное или повторное кровотечение, особенно у повторнородящих, в последние недели или дни беременности или же в начале родов и большая или меньшая степень анемии.
    2. Подвижность и высокое, несоответственно сроку беременности, стояние предлежащей части над входом в таз.
    3. Нередко неясность ощущения плотной предлежащей части (головки) при применении III и IV наружных приемов акушерского исследования вследствие того, что между головкой и стенкой матки располагается толстый слой мягкого детского места.
    4. Слабая родовая деятельность.
    5. При влагалищном исследовании: 
    а) если зев открыт на 1—2 поперечника пальца, исследующий палец обычно определяет больший или меньший участок губчатой массы детского места; 
    б) если зев еще закрыт, исследующий палец через влагалищные своды нередко определяет впереди и сбоку от головки плода мягковатую массу детского места.
    6. Влагалищное исследование обычно усиливает или вызывает кровотечение, так же как почти каждая последующая схватка (если родовая деятельность уже «в ходу»).
    7. Иногда в неясных случаях, при наличии в родильном стационаре рентгеновского кабинета, для уточнения диагноза можно прибегнуть к рентгенографии, точнее,— цистографии, которую производят, наполнив мочевой пузырь 12,5% раствором йодистого натрия (Б. А. Архангельский, М. А. Телал).


    Метод основан на следующем. В последние месяцы беременности предлежащая часть оказывает давление на наполненный мочевой пузырь, на котором образуется вогнутость. На рентгеновском снимке в таком случае тень нижнего полюса головки плода определяют на небольшом расстоянии от вогнутости мочевого пузыря. Между головкой и мочевым пузырем, следовательно, существует определенной величины везико-краниальное (мочепузырно-черепное) пространство, ширина которого составляет в норме не более 1—1,4 см. При предлежании детского места, расположенного между головкой плода и мочевым пузырем, это пространство становится значительно шире, достигая в среднем 2,5—3 см. В случаях частичного предлежания детского места везико-краниальное пространство на одной стороне будет в пределах нормы, а на той стороне, где находится детское место, оно достигает 3 см.


    Если исключить указанные выше редкие причины кровотечений в конце беременности и в начале родов — разрыв расширенных вен влагалища и рак шейки матки,— то при дифференциальной диагностике обычно приходится иметь еще в виду преждевременную отслойку нормально расположенного детского места, о чем речь будет ниже.


    При малейшем подозрении на предлежание детского места, не говоря уже о ясных признаках его, беременную следует немедленно поместить в стационар. И в этих случаях отсутствие даже в течение продолжительного времени повторных кровотечений не дает основания и права выписывать беременную до родов из стационара.


    Известно не мало случаев, когда выписанную при полном кажущемся благополучии беременную через несколько дней, а иногда даже — часов, доставляли снова в стационар совершенно обескровленной в результате внезапно начавшегося дома сильного кровотечения.


    При поступлении в стационар беременной или роженицы с подозрением на предлежание детского места необходимо немедленно определить у нее процентное содержание гемоглобина крови и артериальное давление. Желательно также определить основные показатели свертывающей системы крови и, особенно, количественное содержание фибриногена. Следует принять за правило в случаях с содержанием гемоглобина ниже 50 % и с уровнем максимального кровяного давления 100 мм и ниже производить переливание крови в количестве 200—300 мл повторно, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.


    Переливание крови в таких количествах не только не приводит к усилению кровотечения, но, наоборот, оказывает нередко кровоостанавливающий эффект. Возмещение же части потерянной крови и повышение общего тонуса организма беременной создает несомненно весьма благоприятные предпосылки для дальнейшего течения беременности и родов.

    Если нет срочных показаний к вмешательству, но малокровие у больной в результате прежде бывших кровопотерь значительное, полезно влить ей кровь капельным способом в количестве 500—600 мл.


    Не следует ожидать повторных кровотечений и выраженного обескровливания в расчете на спасительное действие массивных переливаний: в некоторых случаях внезапно наступающего у анемизированных женщин родового шока они могут оказаться безрезультатными.


    При необходимости повторных переливаний крови беременным с предлежанием детского места следует хорошо изучить акушерский анамнез больной. В случае отягощенного анамнеза (привычные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения или ранняя постнатальная смерть, тяжелая желтуха у новорожденных при прошлых родах) следует переливать больной резус-отрицательную кровь, так как отягощенный акушерский анамнез с большой вероятностью свидетельствует об имевших место в прошлом резус-конфликтных отношениях между кровью матери и плода. Чаще всего конфликт возникает при наличии у матери резус-отрицательной, а у плода резус-положительной крови. Если же беременной, как сказано выше, с резус- отрицательной кровью, особенно содержащей резус-антитела, перелить, да еще повторно, резус-положительную донорскую кровь, то у реципиента может наступить тяжелая, иногда угрожающая жизни посттрансфузионная реакция.


    При повторных кровотечениях у беременных с предлежанием детского места в целях профилактики антенатальной смерти плода следует применять «триаду» А. П. Николаева (С. М. Беккер).


    При выборе и проведении лечебных мероприятий по поводу кровотечения, обусловленного предлежанием детского места, следует исходить из особенностей случая, вида пред- лежания и акушерских условий. При этом нужно знать пять основных факторов, которые могут оказать влияние как на выбор оперативного пособия, так и на исход его: 

    1) степень и характер малокровия у больной;

    2) чрезвычайную рыхлость, хрупкость кровоточащего нижнего сегмента при плохой его сокращаемости, а также шейки матки;

    3) плохую сократительную способность матки; 

    4) наличие условий весьма способствующих инфекции (близость плацентарной площадки к влагалищу с его бактериальной флорой);

    5) состояние плода (живой, в легкой, тяжелой асфиксии, мертвый).    


    В связи с этим необходимо переливать кровь как до, так и после операции, независимо от вида вмешательства, а также весьма бережно относиться к шейке матки; в случае операции поворота при неполном открытии по Бракстон-Хиксу (которой вообще следует избегать), нельзя привешивать к низведенной ножке груз, так как слишком быстрое насильственное расширение шейки может повести к ее разрывам, сопровождающимся иногда смертельным кровотечением.

    До оперативного вмешательства следует усилить сократительную способность матки введением в вену 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 50 мл 40% раствора глюкозы; немедленно после полного опорожнения матки ввести роженице внутримышечно 2 мл раствора питуитрина и 2 мл раствора эрготина. Если производят кесарское сечение, питуитрин рекомендуют впрыскивать непосредственно в мышцу   матки перед зашиванием последней. С целью ускорения тромбирования сосудов плацентарного ложа за 1—2 часа до операции следует дать роженице внутрь 20 мг викасола. Для получения более быстрого эффекта от этого препарата его можно ввести внутримышечно однократно 5 мл 0,3% раствора, приготовленного на стерильном изотоническом растворе, хлористого натрия. Перед введением раствор необходимо прокипятить в течение 10 мин. и остудить до температуры тела.


    В случаях предлежания детского места найчаще применяют следующие лечебные методы.

    1. Вскрытие плодного пузыря. Оно показано при краевом и боковом предлежании детского места, при наличии хотя бы слабой родовой деятельности и раскрытии зева не менее чем на 1 поперечника пальца. Эту операцию следует производить при помощи одной ветви пулевых щипцов, так как попытка вскрыть пузырь пальцем нередко ведет к дальнейшей отслойке плаценты и может способствовать усилению кровотечения.


    Если после вскрытия плодного пузыря головка не опускается, родовая деятельность продолжает оставаться слабой и кровотечение не прекращается, следует немедленно перейти к одному из следующих вмешательств.

    2. Наложение кожно-головных щипцов. Способ этот — хорошее дополнение к вскрытию плодного пузыря при боковом предлежании детского места. Он заключается в том, что после вскрытия плодного пузыря под контролем глаза (в зеркалах) или под контролем пальцев левой руки, введенных во влагалище, на кожу головки плода накладывают щипцы Мюзо или две пары пулевых щипцов по Иванову. К рукояткам щипцов привязывают марлевую полоску (рис. 39), перекидывают ее через спинку кровати и привешивают небольшой груз (не свыше 200 г). Непрерывное влечение при помощи груза за головку способствует поступательному движению последней, постепенному бережному раскрытию шейки и, наконец, непрекращающемуся прижатию кровоточащего детского места, в связи с чем кровотечение обычно более не возобновляется и роды заканчиваются самостоятельно в сравнительно короткий срок.

    Этот простой и доступный способ, дающий значительно меньшую смертность детей, чем поворот по Бракстон-Хиксу, и почти безопасный для матерей, безусловно, следует предпочесть операции поворота. Однако применять его при полном (центральном) предлежании плаценты не рекомендуется.


    3. Поворот плода на ножку при неполном открытии (по Бракстон-Хиксу). При этой операции, производимой двумя пальцами, введенными через недостаточно раскрытую и, обычно, еще не сглаженную шейку, необходимо действовать чрезвычайно осторожно, помня, что при предлежании детского места ткани шейки весьма хрупки и легко рвутся, что, как указывалось выше, может привести к сильному кровотечению. Поэтому особое внимание приобретает работа «наружной» руки, которой, по существу, и производят поворот, в это время пальцами «внутренней», руки захватывают ножку и низводят ее во влагалище. Выводят ножку из влагалища только до колена и дальше ее не извлекают. Как бы ни было соблазнительно и казалось бы легко извлечь поскорее плод и закончить таким образом роды, этого делать ни в коем случае нельзя из-за опасности разрыва шейки и происходящего вследствие этого кровотечения, которое может оказаться для роженицы, и без того потерявшей много крови, смертельным. Следует всегда твердо помнить «золотое правило» Н. Н.Феноменова; «при предлежании детского места рви пузырь, делай поворот, низводи ножку, но не извлекай!»


    Поворот по способу Бракстон-Хикса можно применять лишь при неполном (боковом или краевом) предлежании детского места и при наличии мертвого или значительно недоношенного плода, в дальнейшей жизнеспособности которого имеются сомнения. Эта весьма несовершенная и нелегкая технически операция приводила в прежнее время в среднем к 70% летальности детей, а при полном (центральном) предлежании — и к 16—17% материнской летальности. В силу этих обстоятельств отечественные акушеры отказались от применения этой операции при полном предлежании — детского места, равно как и от метрейриза, расширив в этом направлении показания к кесарскому сечению, если ішеются необходимые условия для этой операции. Там же, где условий и соответствующей обстановки для проведения кесарского сечения нет, практический врач и при полном предлежании плаценты может оказаться вынужденным пойти на операцию поворота плода по Бракстон-Хиксу. Имея в виду возможность такой тяжелой необходимости, практический врач-акушер обязан безукоризненно владеть правильной техникой этой операции.


    4. Метрейриз. При частичном предлежании детского места и умеренном кровотечении может быть применен метрейринтер, который вводят при открытии зева на 1—2 поперечных пальца.

    Перед введением метрейринтера плодный пузырь должен быть вскрыт. Метрейринтер вводят интраовулярно. Экстраовулярное введение метрейринтера при предлежании плаценты без предварительного вскрытия плодного пузыря — опасная ошибка, так как лишь способствует дальнейшей отслойке плаценты и усилению кровотечения.


    При благоприятных обстоятельствах правильно введенный метрейринтер с подвешенным к нему небольшим грузом (200 г) прижимает к стенке таза отслоившуюся часть плаценты, вследствие чего зажимаются кровоточащие сосуды, и кровотечение останавливается; механически способствует более быстрому открытию шейки матки; усиливает сократительную деятельность матки, что также ускоряет раскрытие шейки (рис. 40). Когда через несколько часов после введения метрейринтер рождается, открытие шейки матки бывает уже почти полным, головка опускается и надежно прижимает кровоточащие сосуды, так что кровотечение больше не возобновляется.

    Если предлежат ягодицы, то и они, опускаясь, тампонируют кровоточащее место стенки матки; если же этого не происходит, необходимо со всей осторожностью низвести ножку.


    При предлежании детского места в сочетании с поперечным положением плода метрейриз противопоказан, так как необходимость предварительного вскрытия плодного пузыря для интраовулярного введения метрейринтера неизбежно приводит к полному отхождению вод, что, Б свою очередь, способствует образованию запущенного поперечного положения. Матка плотно охватывает плод, и в результате этого после рождения метрейринтера оказывается невозможным произвести поворот плода па ножку; между тем кровотечение возобновляется нередко с еще большей силой.


    5. Абдоминальное кесарское сечение. В случаях полного предлежания детского места, а также при неполном предлежании, но сопровождающимся сильным кровотечением и быстрым нарастанием анемии, все описанные выше методы должны быть отвергнуты, в подобных случаях наиболее эффективный метод лечения — абдоминальное кесарское сечение, в большинстве случаев спасающее обе жизни: и матери, и плода. Детская летальность при кесарском сечении, своевременно произведенном но поводу тяжелых случаев предлежания детского места, равна в среднем 6%, материнская — от 0 до 6% (И. И. Яковлев). По данным Волкова, летальность детей равняется 2,8%, а матерей — 2,4%.

    Но неправильно считать, что, поскольку кесарское сечение даже в тяжелых случаях предлежания детского места дает благоприятные результаты, его можно применять всегда при этой патологии. Не следует забывать, что при предлежании детского места наблюдается большой процент недонашивания и преждевременных родов маложизнеспособными детьми. Поэтому при отсутствии жизненных показаний со стороны матери подвергать ее операции косарского сечения, далеко не безразличной по отдаленным результатам для здоровья женщины и ее детородной функции, не следует.

    Кесарское сечение безусловно показано во всех случаях центрального предлежания плаценты, а также в случаях угрожающего жизни кровотечения и быстро нарастающей анемии при частичном предлежании, при сочетании предлежания детского места с поперечным положением плода и малым открытием зева, или, наконец, в случаях, когда нельзя распознать вид предлежания, так как шейка матки еще закрыта, а потеря крови и малокровие у беременной нарастают.
    Очень важно, что и кесарское сечение не может снасти больную, если оно предпринято слишком поздно, когда больная уже обескровлена и не в состоянии поэтому перенести кровотечения и шока, связанного с чревосечением (И. Л. Брауде).


    По поводу метода и техники кесарского сечения при предлежании детского места можно рекомендовать следующее:

    1. С самого начаюшной стенки. Частота капель 20—40 в 1 мин. Одновременно необходимо почти беспрерывно (с перерывами в в 1—2 мин.) давать больной вдыхать кислород. Мы настоятельно рекомендуем при переливании крови во время кесарского сечения наложить на свободную руку больной манжетку аппарата Рива — Роччи и каждые 5 мин. измерять артериальное кровяное давление. В промежутках между очередными измерениями воздух из манжетки необходимо выпускать, не снимая манжетки с руки. Если, несмотря на вливание крови в вену, максимальное артериальное давление падает до 70 мм рт. ст. или ниже, необходимо немедленно перейти на внутриартериальное нагнетание крови;
    2. Не следует выводить матку из брюшной полости.
    3. Предпочтительнее делать продольный разрез тела матки по ее передней стенке; кесарское сечение в нижнем сегменте матки с продольным или поперечным разрезом, которое безусловно заслуживает предпочтения при других показаниях, при предлежании детского места мы рекомендовать не можем из-за большола операции организовать капельное вливание в вену донорской крови с добавлением питуитрина (500 мл крови, к которой добавляют 50 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл питуитрина, содержащего 3 биологических единицы гормона). Вливание следует начать за 5 мин. до разреза брй кровопотере при этом. Многие опытные акушеры, особенно хорошо владеющие оперативной техникой, все же и при предлежании плаценты отдают предпочтение разрезу в нижнем сегменте.
    4. После полного опорожнения полости матки рекомендуется; 

    а) обернув кисть руки большой марлевой салфеткой, обильно смоченной наркозным эфиром, тщательно, быстро и энергично протереть всю полость матки;
    б) непосредственно в толщу мышцы матки впрыснуть 1 мл раствора питуитрина. В результате этих мероприятий матка обычно хорошо сокращается, кровотечение прекращается, и хирург получает возможность, не спеша, тщательно и «бескровно» послойно зашить матку. В редких случаях, когда после произведенного кесарского сечения и уже после зашивания матки продолжается кровотечение, которое никакими средствами остановить не удается (атония матки), необходимо немедленно произвести над- влагалищную ампутацию опорожненной матки, или, что значительно проще, перевязать сосуды, снабжающие матку кровью.

    Вход на сайт

    Поиск

    Психологія

  • Розвиток дітей
  • Реклама

    Предупреждение

    Копирование материалов с сайта Практическое акушерство разрешено только при установке активной ссылки http://obstetrics.ucoz.org рядом с скопированным материалом сайта Практическое акушерство

    Реклама

    Гинекология

  • Оперативная гинекология
  • Реклама