Советские акушеры строго придерживаются правил бережного ведения беременности и родов, исходя из принципов внимательного клинического наблюдения и разумной активизации. Последняя направлена не к расширению оперативных вмешательств, а к профилактике и своевременному устранению расстройств, осложнений и отклонений от нормального физиологического течения беременности и родов.
Именно в этом аспекте и рассматриваются основные вопросы рационального ведения родов.
Влагалищное исследование рожениц. Влагалищное исследование рожениц представляет собой серьезное вмешательство, которым не следует злоупотреблять и которое должно выполняться при строжайшем соблюдении всех правил асептики и антисептики. В отдельных случаях следует принимать также дополнительные профилактические меры борьбы с возможной, предполагаемой или действительно угрожающей инфекцией, применяя антибиотики, сульфаниламиды и пр.
На четвертом пленуме Совета по родовспоможению Министерств здравоохранения СССР и РСФСР (1952) было указано: «Влагалищное исследование необходимо производить при поступлении женщин в стационар и после отхождения околоплодных вод. Дальнейшее применение влагалищного исследования должно быть обусловлено показаниями к нему. Влагалищное исследование необходимо производить с соблюдением всех правил асептики».
В течении родов может возникнуть ряд показаний к проведению влагалищного исследования помимо указанных двух.
Мы рекомендуем обязательно и, в случае надобности, неоднократно производить влагалищное исследование по следующим показаниям:
1) обезболивание родов (при определенной степени открытия зева матки);
2) неясности положения и предлежания плода, вставления предлежащей части, степени открытия зева и размеров таза;
3) кровотечение в родах, хотя бы самое незначительное;
4) задержка поступательного движения головки плода после отхождения вод и при интенсивных схватках, что может наблюдаться при узком тазе, заднем виде затылочного предлежания, высоком прямом стоянии, низком поперечном стоянии головки, разгибательных предлежаниях;
5) чрезмерная болезненность схваток после отхождения вод (ущемление передней губы шейки матки);
6) признаки преждевременной отслойки нормально расположенного детского места (быстро развивающееся малокровие без наружного, вначале, кровотечения, резкие боли, напряженная, на глазах увеличивающаяся матка, шоковое состояние и пр.);
7) эклампсия (исследование производить под наркозом);
8) наличие в матке второго плода после рождения первого (при двойне);
9) внезапное падение сердцебиения плода (для установления, если возможно, причин падения сердцебиения и выяснения условий к немедленному окончанию родов);
10) продолжительный период изгнания, несмотря на полноценность потужной деятельности;
11) предстоящая операция (исследование непосредственно перед вмешательством обязательно);
12) необходимость перевода роженицы в другое лечебное учреждение; в этом случае влагалищное исследование обязательно, чтобы по степени раскрытия шейки и стоянию головки определить, не произойдут ли роды скоро (по дороге).
При каждом влагалищном исследовании должны быть точно определены:
а) состояние мягких родовых путей (стриктуры, стенозы, перегородки влагалища; консистенция, рубцы, деформация шейки матки);
б) степень сглаженности шейки матки и насколько открыт наружный зев;
в) состояние плодного пузыря;
г) характер предлежащей части, расположение опознавательных пунктов, отношение к плоскостям таза;
д) размер диагональной конъюгаты (если стояние предлежащей части позволяет определить ее);
е) особенности костного таза.
Данные исследования должны быть записаны в историю родов.
Способ определения отношения головки к плоскости, проходящей через spinae ischii, показан на рис. 5.
Это определение помогает ориентироваться, на каком уровне, на какой плоскости малого таза находится головка в момент исследования. Так, если spinae еще ясно определяются,— головка находится на второй плоскости таза или на плоскости широкой его части. Если spinae уже не доступны для ощупывания, значит головка находится на третьей плоскости или на плоскости узкой части таза. Если исследующий палец доходит до мыса (при тазе нормальных размеров), и наиболее глубокая точка головки стоит выше нижнего края лонного сочленения так, что пальцы наружной руки возможно еще провести между головкой и лоном (рис. 6) — головка в плоскости входа в таз. Наконец, если головка определяется на тазовом дне,—она уже прошла малый таз и находится в плоскости выхода.
Последовательное определение положения головки по мере ее прохождения через малый таз может быть представлено четырьмя схематическими рисунками (по Липманну), подписи к которым поясняют данные влагалищных исследований (рис. 7, 8, 9 и 10).
При нахождении головки на тазовом дне, степень продвижения ее может быть определена наружным приемом, изображенным на рис. 11.
Техника влагалищного исследования рожениц такова.
Роженица лежит на гинекологическом кресле, либо на рахмановской кровати, либо на поперечной кровати так, чтобы ее таз располагался на самом краю. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и широко раздвинуты.
Врач, надев стерильную маску, готовит свои руки по одному из общепринятых способов. В это время акушерка подготовляет наружные половые органы, лобок и внутренние поверхности бедер роженицы, обмывая их с помощью больших, несколько раз сменяемых на корнцанге, ватных шариков под непрерывной струей дезинфицирующей жидкости (хлорамин 1 %, лизол 2% или др.). Обмытые поверхности тела обсушивают стерильной марлевой салфеткой. Мочу выпускают катетером. Затем наружные половые органы исследуемой смазывают 5% настойкой йода. Врач надевает стерильные резиновые перчатки и приступает к исследованию. Большим и указательным (или средним) пальцами одной руки (чаще левой) он широко разводит большие и малые половые губы роженицы, обнажая вход во влагалище. Сложенные вместе указательный и средний пальцы второй руки (чаще правой) осторожно и медленно, без всякого насилия и не касаясь наружных половых органов, мочеиспускательного отверстия и кожи промежности, вводят во влагалище, слегка прижимая вводимые пальцы к задней его стенке. Остальные пальцы руки, кроме большого, пригибают к ладони. Введенные пальцы постепенно, не спеша, продвигают глубже, а основание большого пальца плотно прижимают к нижнему краю симфиза либо к нисходящей ветви лобковой кости.
Нужно требовать, чтобы лица, проводящие дородовую психопрофилактическую подготовку беременных, в процессе занятий указывали женщинам (особенно первородящим) на то, что им во время родов повторно будут производить влагалищное исследование. При этом следует подчеркнуть, что применение этой безопасной и безболезненной манипуляции направлено к тому, чтобы правильно вести роды, чтобы они протекали более легко и наименее болезненно; что исследование проводится у всех рожениц и вовсе не вызывается каким-либо осложнением, а наоборот, служит средством предупреждения самой возможности возникновения какой бы то ни было патологии в течении родов.
Исследование рожениц при помощи зеркал. В некоторых случаях пальцевое влагалищное исследование рожениц может быть с успехом заменено или дополнено исследованием при помощи влагалищных зеркал (способ предложен Е. Г. Щербиной).
Этот способ, как правило, следует применять в следующих случаях:
а) при кровотечениях в конце беременности или в первом периоде родов для уточнения диагноза (дополнительно к обычному влагалищному исследованию): не зависит ли кровотечение от поврежденного расширения вен влагалища или шейки матки. При пальцевом исследовании эта причина легко может быть просмотрена и кровотечение отнесено, как это обычно и бывает, за счет предлежания детского места;
б) необходимость решения вопроса о целости или об отсутствии плодного пузыря;
в) необходимость установить величину открытия наружного зева матки (например, для начала обезболивания родов). Зеркало и подъемник следует выбирать большие. В редких случаях при очень широком влагалище и нависающих боковых стенках приходится пользоваться еще боковыми зеркалами («боковиками»). Зеркало и подъемник вводят примерно до границы между средней и верхней третью влагалища; при достаточном растягивании последнего наружный зев, предлежащая часть, плодный пузырь становятся вполне доступными для обозрения и заключения об их состоянии. При этом способе никакой дезинфекции влагалища производить не следует. Наружные половые органы роженицы и руки акушера дезинфицируют, как перед обычным влагалищным исследованием.
Исследование через прямую кишку. В современной акушерской практике ректальное исследование находит все меньше приверженцев. Во-первых, оно далеко уступает по точности результатов не только пальцевому способу, но и способу исследования с помощью зеркал; во-вторых, прямокишечное исследование не только не является менее опасным в отношении инфекции, но, пожалуй, еще менее удовлетворяет требованиям асептики. Это объясняется тем, что такое исследование сопряжено с опасностью загрязнения руки акушера. Кроме того, для определения краев зева и степени его раскрытия требуется вдавить пальцем, находящимся в прямой кишке, в канал шейки матки заднюю стенку влагалища; конечно, эта стенка не стерильна.
Таким образом, исследование через прямую кишку, не обладающее преимуществами и не лишенное крупных недостатков, безусловно, уступает в ценности описанным выше двум методам влагалищного исследования и не должно применяться при ведении родов.
Определение целости плодного пузыря. В течение родового акта важно определить состояние плодного пузыря. В связи с этим часто бывает необходимо выяснить, отошли ли уже воды или же пузырь еще цел. Нередко роженица заявляет, что воды у нее отошли дома. Однако непроизвольное мочеиспускание или значительное выделение жидких белей иногда вводит роженицу в заблуждение. Следовательно, к подобным заявлениям об отхождении вод дома следует относиться с некоторым сомнением и уточнять ис-инное состояние плодного пузыря. Это можно определить тремя способами.
1. Тщательно наблюдать за свежей сухой, подложенной под роженицу подстилкой. Появление на подстилке небольших влажных пятен без цвета и запаха свидетельствует о том, что воды отходят небольшими порциями.
2. В случае сомнения в происхождении влажного пятна на подстилке (моча или воды?) следует определить реакцию выделений, прикладывая к пятну синюю или красную лакмусовую бумажку. Если пятно произошло от мочи, синяя бумажка покраснеет, если от вод — остается без изменений; красная бумажка в первом случае (моча) останется без изменения, во втором случае (воды) посинеет.
3. Все более широкое применение находит метод цитологической диагностики. По литературным данным (Е. Н. Петрова, Л. С. Зейванг), после разрыва плодного пузыря в мазках из влагалища обнаруживаются скопления прозрачных клеток — отторгнувшиеся ороговевшие клетки кожи плода. Такие клетки постоянно присутствуют в мазках влагалищных выделений у рожениц с отошедшими водами, начиная с девятого лунного месяца беременности. Исследование мазков через несколько часов после отхождения вод (до 12—14 час.) дает положительный результат в 98,1 % случаев, через 15—24 часа —в среднем 68%. Если же мазки берут через сутки и позднее после отхождения вод, процент положительных результатов снижается до 50.
Методика взятия мазка весьма проста: содержимое влагалища берут при помощи стерильной стеклянной пипетки (с резиновой грушей на конце), размазывают на предметном стекле и, не давая мазку высохнуть, фиксируют спиртом пополам с эфиром в течение 15—20 мин.
Содержимое влагалища необходимо брать из верхнего отдела, раскрывая его зеркалами, чтобы избежать попадания в мазок ороговевших клеток с поверхности наружных половых органов.
Окраску мазков производят гематоксилинэозином. Ороговевшие клетки с кожи плода прозрачны, не имеют ядер, интенсивно окрашиваются эозином. В мазках из влагалища рожениц с неотошедшими водами такие клетки обнаружить не удается.
Если указанные способы результата не дают, а установить факт наличия или отсутствия плодного пузыря необходимо, следует прибегнуть к влагалищному исследованию при помощи широкого влагалищного зеркала с подъемником.
Длительный безводный период. Длительный безводный период таит в себе ряд опасностей как для роженицы, так и для плода. Основные из них:
а) возможность инфекции (восходящим путем) и послеродового заболевания;
б) первичная слабость родовой деятельности;
в) истощение роженицы и перенапряжение ее нервной системы вследствие длительности и большой болезненности «сухих» родов;
г) в прямой связи с предыдущим — вторичная слабость родовой деятельности; д) внутриутробная асфиксия и черепномозговая травма плода.
Поэтому следует считать правилом: если воды отошли при полном отсутствии или при наличии весьма слабой родовой деятельности, если в течение ближайших 6—8 часов после отхождения вод родовая деятельность не развивается, если исследованием установлено, что нет никаких механических препятствий к окончанию родов естественным путем,— обязательно следует вызвать родовую деятельность.
Вызывание родовой деятельности осуществляется с помощью одного из способов, применяемых для лечения слабости родовой деятельности.
Правильное положение роженицы. В первом периоде родов главная задача врача (или акушерки) состоит в том, чтобы не допустить каких- либо отклонений от нормального физиологического течения родов в этом периоде.
С этой целью прежде всего нужно рекомендовать роженице такое положение тела на кровати, которое, будучи наиболее физиологичным, в высокой степени благоприятствовало бы правильному вставлению предлежащей части, в то же время ускоряя и облегчая раскрытие шейки матки.
В нервом периоде родов следует рекомендовать положение на спине с приподнятой верхней частью туловища: при этом положении ось плода и длинник матки совпадают и стоят перпендикулярно к плоскости входа таза (рис. 12). Обычное горизонтальное положение роженицы неблагоприятно, так как при этом оси плода и матки не совпадают, что затрудняет вставление предлежащей части (рис. 13).
При отклонении головки влево роженицу нужно уложить на левый бок; дно матки с ягодицами перемещается влево, а головка отходит вправо, то есть к средней линии, ко входу в таз. Для обеспечения лучшего и более быстрого опущения затылка при второй позиции затылочного предлежания нужно роженицу уложить на правый бок; это способствует поднятию левой половины головки и, тем самым, опущению правой, в данном случае — затылка.
Вообще роженицу следует укладывать на тот бок, где находится та часть плода, скорейшего опущения которой нужно достигнуть.
В период изгнания рекомендуется положение с приподнятой крестцово-копчиковой частью таза, для чего под крестец подкладывают твердый или полутвердый валик.
Если имеется полное (или приближающееся к полному) раскрытие шейки матки, и головка большим сегментом длительно стоит во входе таза, как это нередко бывает при слабости родовой деятельности, рекомендуется применить прием Астринского — Микеладзе. Этот прием способствует, по нашим наблюдениям, быстрому опущению головки в полость таза и ускоряет изгнание плода. Прием состоит в следующем: роженица, лежащая на спине, при приближении схватки плотно прижимает ноги, согнутые в коленях и бедрах, к животу и остается в таком положении, удерживая руками прижатые к животу ноги, в течение всей схватки. Этот прием следует повторять на протяжении 5—6—10 схваток подряд. Если роженицу применение приема утомляет, ей в этом помогает акушерка. Кроме того, можно применять этот прием, пропуская одну схватку и таким образом, давая роженице отдых.
Применение спазмолитических средств. Важнейший результат первого периода родов — сглаживание шейки и раскрытие наружного зева матки — достигается длительной ритмической сократительной деятельностью мускулатуры тела матки. Как известно, если роды не обезболиваются, процесс раскрытия шейки матки, особенно во второй его стадии (стадия «кульминации»), часто болезнен. Эта болезненность — наибольшая во всем родовом акте,— травмируя психику роженицы, нередко является причиной рефлекторно возникающего спастического состояния мускулатуры шейки матки; последнее затрудняет, затягивает, а иногда и приостанавливает на некоторое время раскрытие шейки.
Такое состояние шейки матки можно предупредить, а в случае возникновения лечить с помощью спазмолитических средств.
Эти средства следует применять:
1. Если роженица не прошла психопрофилактической подготовки к родам и у нее намечаются боли (профилактическое применение).
2. Если роженица прошла психопрофилактическую подготовку, но у нее все же отмечается страх перед болью, вследствие чего схватки действительно становятся болезненными (профилактическое применение).
3. Если при регулярной и достаточно интенсивной родовой деятельности раскрытие шейки матки недостаточно (лечебное применение).
4. Если схватки с самого начала болезненны и показано медикаментозное обезболивание (как первый, обязательный этап обезболивания).
В указанных случаях с успехом может быть применено одно из следующих средств.
Промедол. Наряду с мощным спазмолитическим действием, он оказывает и значительный болеутоляющий эффект. При раскрытии шейки на полтора-два пальца и регулярной родовой деятельности вводят под кожу роженице 1—2 мл 1% раствора или 1 мл 2% раствора. Однократное повторение дозы допустимо через три часа. Промедол можно также вводить непосредственно в толщу передней губы шейки матки. Мы рекомендуем одновременно вводить роженице внутримышечно 1 мл 10% кардиазола, так как промедол, подобно морфину, несколько угнетает дыхательный центр. Кардиазол в то же время несколько усиливает родовую деятельность. В редких случаях при применении промедола наблюдается легкая тошнота, иногда небольшое головокружение. Эти явления обычно самостоятельно проходят. Однако в таких случаях при повторных инъекциях следует уменьшить дозу.
Тифен. Обладает атропиноподобным и местно анестезирующим свойствами. Как спазмолитик значительно превосходит папаверин. С целью ускорения и облегчения раскрытия шейки матки, учитывая не только спазмолитическое, но и местно анестезирующее действие тифена, его следует вводить в толщу шейки матки при раскрытии последней на полтора-два пальца. Доза тифена — 1 мл 1 % раствора. Можно давать препарат также внутрь в таблетках или порошках по 0,05 на прием.
Дибазол. Применяется при токсикозах беременности с гипертоническим синдромом. Л. А. Решетова с успехом применяла дибазол при спастической ригидности зева у рожениц. Наилучшие результаты были получены при местном введении раствора дибазола в шейку матки, хотя и обычное подкожное применение давало эффект. Доза: 1—2 мл 1% раствора, приготовленного ex tempore.
Апрофен. По спазмолитическому действию превосходит папаверин и тифен.
Назначают внутрь в таблетках по 0,025— 0,05 а 2—3 раза в день, под кожу и внутримышечно или в толщу передней губы шейки 0,5—1 мл 1% раствора (5—10 мг). В связи с атропиноподобным действием препарата иногда может наблюдаться учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков.
Как спазмолитическое средство можно применить также новокаин, 0,5% раствор которого в количестве 10 мл следует вводить в толщу шейки, делая уколы в трех-четырех местах.
Любое из указанных спазмолитических средств оказывает более быстрый и более значительный эффект, если его вводить в сочетании (в одном шприце) с лидазой. Лидаза (гиалуронидаза) обладает способностью разрыхлять ткани, увеличивать их сочность, проницаемость, размягчать рубцовые образования и, тем самым, ускорять всасывание и увеличивать зону распространения в тканях препаратов, вводимых вместе с лидазой. Вводят одноразово в толщу шейки матки 64 единицы (содержимое одной ампулы — 0,1 г сухого вещества) лидазы, растворенной в 3—5 мл 0,5% раствора новокаина.
Все смазмолитики можно применять лишь при раскрытии шейки матки не менее чем на полтора поперечных пальца, и установившейся ритмичной достаточно интенсивной родовой деятельности. При правильном и своевременном применении спазмолитических средств роды не только не замедляются, но обычно ускоряются за счет укорочения продолжительности периода раскрытия. При этом, в результате устранения спастических явлений со стороны мускулатуры шейки и уменьшения болевых ощущений, сократительная деятельность матки развивается без помех, становится полноценной, регулярной и потому особенно продуктивной.
Чрезмерно сильные боли. Обычно, если роженица прошла дородовую психопрофилактическую подготовку или если ей применили при полутора-двух поперечных пальцах раскрытия шейки матки то или иное спазмолитическое средство, раскрытие протекает при слабых или умеренных болевых ощущениях, а в некоторых случаях и вовсе безболезненно. Выдержанное, спокойное поведение роженицы и несильные боли характерны для женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку или получивших спазмолитики. Появление же при указанных условиях сильных, нестерпимых болей должно служить сигналом для врача (акушерки) о каком-то существенном отклонении от нормального течения родового акта. В таком случае следует немедленно, произведя влагалищное исследование, установить причину такого отклонения, устранить его соответствующими мероприятиями и вернуть процесс родов к его естественному, физиологическому течению.
Основные причины чрезмерных болей во второй половине или в конце первого периода следующие.
1. Чрезмерная ригидность шейки матки либо вследствие повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата шейки и возникновения спастического ее состояния, либо в результате таких анатомических изменений в тканях шейки, которые препятствуют раскрытию ее далее определенного достигнутого предела.
Поставив с помощью влагалищного исследования и осмотра зеркалами диагноз, врач должен испробовать повторное через 1 час введение сильных спазмолитических средств: например, промедола 2 мл 2% раствора, или тифена 1 мл 0,5% раствора, либо их сочетания. Вводить все эти средства следует либо внутримышечно, либо в шейку матки. Одновременно в шейку нужно ввести 64 ед. лидазы, растворенной в 10 мл 1 % новокаина. Иногда хороший эффект дает подкожная инъекция 1 мл 1% морфина вместе с 1 мл сернокислого атропина 1 : 1000. Если эффекта нет, боли не ослабевают, роды не продвигаются, края шейки напряжены и неподатливы,— следует сделать три-четыре насечки краев шейки, после чего нередко весьма быстро происходит дальнейшее раскрытие ее вплоть до полного (рис. 14).
2. Чрезмерно плотные оболочки пузыря или плоский пузырь. Раскрытие в этих случаях полное или приближается к полному, но оболочки плодного пузыря, в силу своих структурных особенностей, не разрываются: они туго натянуты на предлежащей части и, при каждой схватке натягиваясь еще больше, обусловливают сильное болевое раздражение чувствительных рецепторов матки. Эта причина чрезмерных болей отмечается наиболее часто (в 41%, по Э. А. Шугом).
Вскрытие плодного пузыря оказывает нужное действие: боли резко ослабевают, и в дальнейшем роды протекают нормально.
Хотя вскрытие плодного пузыря при достаточном раскрытии (четыре поперечных пальца) обычно не нарушает дальнейшего хода родов, однако мы считаем, что искусственное вскрытие плодного пузыря может быть оправдано только в указанных случаях, то есть, когда головка не продвигается, боли нарастают, принимают явно патологический характер, между тем, никаких иных препятствий для продвижения головки, кроме плотных оболочек пузыря, нет. Искусственное вскрытие плодного пузыря показано в подобных случаях еще и потому, что иногда при такой ситуации, особенно у повторнородящих, наступает преждевременная отслойка детского места. Угроза этого осложнения, естественно, является прямым показанием к искусственному вскрытию пузыря.
3. Ущемление передней губы шейки матки. Это осложнение можно предвидеть чаще всего при узком, плоском тазе, при асинклитическом вставлении головки, при долгом стоянии ее во входе в таз. Передняя губа шейки отекает, вследствие чего при дальнейшем раскрытии шейка не отходит по головке кверху, а ущемляется между головкой и лонной дугой. В результате ущемления отек еще больше увеличивается, и страдают ткани не только шейки матки, но нередко также задней стенки мочевого пузыря. Нарастающие при каждой схватке боли становятся иногда нестерпимыми. Эти боли могут рефлекторно нарушить ритм и силу схваток и вызвать судорожное сокращение матки.
Указанное осложнение легко диагностируется при влагалищном исследовании или при осмотре с помощью зеркал. В этом случае необходимо немедленно заправить ущемленную губу за головку двумя пальцами, введенными во влагалище (как бы «скатить», сдвинуть ее вверх по головке) (рис. 15). Эта простая манипуляция обычно дает положительный эффект: боли сразу прекращаются, головка быстро опускается, начинаются потуги, и роды благополучно заканчиваются.
4. Перерастяжение нижнего сегмента матки. Это грозное состояние, обычно сопровождающееся сильными разлитыми болями, усиливающимися при малейшем прикосновении к нижней части живота, составляет, как известно, один из симптомов угрожающего разрыва матки.
Одновременно с тем или иным вмешательством, предпринимаемым по поводу любого из описанных осложнений, настоятельно рекомендуется применять «триаду» А. П. Николаева в целях профилактики внутриутробной асфиксии плода. В подобных случаях асфиксия представляет довольно частое явление в связи с нарушением правильности сокращений матки. Беспорядочная сократительная деятельность ее ведет к резкому нарушению кровоснабжения внутриутробного плода, к гипоксемии и к асфиксии.
Дезинфекция наружных половых органов. Когда начинается врезывание головки, наружные половые органы, лобок и внутренние поверхности бедер роженицы следует снова обмыть дезинфицирующим раствором, а перед прорезыванием смазать 5 % йодной настойкой или 1 % раствором молочной кислоты на 70° спирте.
С самого начала потуг следует прикрыть заднепроходное отверстие роженицы марлевой наклейкой (по Астринскому): заднепроходное отверстие закрывают большим комком ваты, поверх которой накладывают двойную марлевую салфетку 8 X 10 см, края которой быстро и прочно приклеивают к коже заранее намазанным клеолом. Если в течение родов эта повязка отклеится, ее нужно сразу же заменить свежей.