Тазовое предлежание плода встречается у 3— 5% всех рожениц, то есть достаточно часто. В то же время, как известно, что мертворождаемость при нем колеблется в широких пределах от 6 до 13%.
Диагностируя у беременной женщины или роженицы тазовое предлежание плода, врач не должен упускать из виду, что роды в тазовом предлежании могут сопровождаться осложнениями как для плода (интранатальная асфиксия, внутричерепная травма с кровоизлиянием в мозг, вывих тазобедренного сустава и пр.), так и для матери (затяжные роды, значительные повреждения мягких родовых путей, послеродовые заболевания).
Все это дает основание рассматривать тазовое предлежание плода, как стоящее на грани с патологией, причем, несомненно, ближе к последней.
В настоящее время наиболее целесообразным методом ведения родов при тазовом предлежании признан метод Н. А. Цовьянова. Однако даже при пользовании им мертворождаемость остается довольно высокой (от 3 до 6% и более). Поэтому с целью уменьшения числа вышеуказанных возможных осложнений и снижения мертворождаемости необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия, из которых наиболее действенное — профилактический наружный поворот плода на головку. Как показали Б. А. Архангельский, М. Б. Трубкович и др., в результате своевременного применения такого поворота мертворождаемость при тазовом предлежании снижается, примерно в 10 раз. Профилактический наружный поворот можно производить при нормальных размерах таза, а также при сужении таза с истинной конъюгатой не ниже 9 см. Особо показан профилактический поворот при наличии относительно крупного плода, а также у пожилых первородящих, то есть тогда, когда мертворождаемость при родах в тазовом предлежании плода особенно высока.
Профилактический наружный поворот рекомендуется производить на 33—35-й неделе беременности в стационаре.
При этом обязательным является соблюдение следующих условий.
1. Срок беременности не свыше 36 недель, живой плод, четкое и ритмичное сердцебиение его.
2. Точная ориентировка в позиции плода, виден, главное, в предлежании. В случае сомнений в точности диагностики обязательна рентгенография. При невозможности совершенно точной диагностики поворот делать не следует.
3. Состояние полного покоя, расслабления, податливости мускулатуры матки и брюшного пресса матери.
4. Полная подвижность плода при достаточном (но не чрезмерном) количестве околоплодных вод.
5. Согласие беременной, которой нужно объяснить цель операции.
З. Я. Гордон рекомендует описываемую манипуляцию, в целях щажения психики беременной, лучше именовать не «операцией профилактического наружного поворота», а «пособием для профилактического изменения положения плода».
Противопоказаниями к указанному пособию являются:
1. Отсутствие хорошей подвижности плода (напряжение брюшного пресса, маловодне, опущение ягодиц во вход таза).
2. Кровотечение, хотя бы самое незначительное, установленное наблюдением или по анамнезу.
3. Самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды в анамнезе.
4. Многоводие.
5. Многоплодие.
6. Сужение таза второй степени и ниже (истинная конъюгата меньше 9 см).
7. Рубцы во влагалище, когда возможность естественного родоразрешения живым плодом сомнительна.
8. Осложнение беременности тяжелой нефропатией, нефритом, преэклампсией.
9. Водянка головки плода.
10. Абдоминальное кесарское сечение в анамнезе или внутрибрюшные спайки после других чревосечений.
11. Аномалии развития матки (одно-, двурогость), фибромиомы матки, опухоли придатков матки или другие опухоли в брюшной полости, а также операция миомэктомии в анамнезе.
Применяемый со строгим учетом условий и противопоказаний профилактический наружный поворот при правильной и высокой технике его выполнения не влечет за собой вредных последствий. Все же следует отметить возможные осложнения, встречающиеся при этом повороте.
М. Б. Трубкович приводит такие данные об осложнениях после профилактического поворота (на 824 случая): преждевременные роды — 1,2%, преждевременное отхождение вод — 2,4%, кровотечения при беременности — 0,5%, выпадение пуповины — 0,88%, обвитие пуповины — 7%, разгибательные предлежания головки — 0,45%. Мертворождаемость после профилактического поворота, по А. Е. Шулешовой (1961),- 1,4%.
Из этих данных видно, что процент осложнений после профилактического наружного поворота на головку не превышает процента осложнений при обычном физиологическом головном предлежании.
Подготовка беременной к профилактическому наружному повороту заключается в следующем. Предварительно необходимо провести психопрофилактическую подготовку беременной к этому вмешательству: разъяснить положительное значение этой манипуляции для нее самой и особенно для ребенка, научить ее свободно и глубоко дышать, полностью расслаблять мышцы брюшной стенки; подчеркнуть, что манипуляция будет совершенно безболезненна, если не напрягать живот и управлять своим дыханием не задерживая его. Нужно заранее снять у беременной всякий страх, всякую настороженность по отношению к предстоящей манипуляции, устранить отрицательные эмоции. За день до производства поворота беременной следует дать внутрь три раза андаксин (мепробамат) по 2 таблетки по 0,2 г на каждый прием. За час до операции беременная должна принять еще одну или две таблетки. Андаксин можно заменить триоксазином по 1 таблетке (0,3) на прием.
Эти препараты, относящиеся, как известно, к группе атарактиков (или транквиллянтов), устраняют чувство настороженности, нервной напряженности, страха. Кроме того, нужно предложить женщине, чтобы она, при появлении хотя бы самых незначительных неприятных ощущений во время осуществления поворота, немедленно заявила об этом врачу. Независимо от этого, врач должен внимательно следить за выражением лица беременной и при малейших признаках болевой реакции прекратить или временно приостановить выполнение манипуляций.
Подготовка беременной к профилактическому повороту заключается также в опорожнении кишечника — накануне или за несколько часов до манипуляции — и мочевого пузыря — непосредственно перед нею. В некоторых случаях при несколько неподатливой брюшной стенке, а также нервным и легко возбудимым женщинам следует за час до манипуляции дать столовую ложку микстуры:
Rp. Natrii bromati 6,0
T-гаѳ Valerianae 6,0
Extr. Belladonnae 0,3
Papaverini 0,2
Aq. destill. 180,0
MDS. По назначению врача
Накануне манипуляции можно назначить на ночь большой согревающий компресс на живот и снотворное (бромурал 0,3 или люминал 0,1). Поворот следует производить утром, натощак. Непосредственно перед манипуляцией полезно сделать беременной общую теплую ванну (35— 36° С).
Техника наружного профилактического поворота. Производить его следует весьма осторожно, бережно, без малейшего насилия и без наркоза. При проведении этой манипуляции женщина должна лежать на твердой кушетке. Постель или мягкая кушетка для этого непригодны, так как тазовая область беременной вдавливается (проваливается), что создает значительные трудности для акушера.
Беременная удобно укладывается со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Для этой же цели рекомендуется подложить под коленные суставы валик. Акушер садится на край кушетки или на тесно придвинутый к ней стул с правой стороны от женщины, лицом к ее лицу.
Прежде чем приступить к повороту, необходимо еще раз получить ясное представление о положении, виде и позиции плода.
Общее правило успешного поворота заключается в том, чтобы сохранить плоду физиологическую форму овоида, для чего ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка—в сторону головки, головка— в сторону брюшной стенки (рис. 18а).
Неправильная техника — смещение головки в сторону спинки — приводит к разгибанию головки и увеличению длинника плода, что создает исключительные трудности и опасности при повороте (рис. 18б). И если при этом поворот, несмотря на все трудности, все же закапчивается успешно, то не исключена возможность образования разгибательного предлежания и вставления головки в разогнутом положении со всеми вытекающими отсюда последствиями (рис. 18е).
Различные позиции и виды тазовых предлежании требуют особой техники поворота. Ниже мы излагаем ее по Б. А. Архангельскому.
Наружный поворот при первой позиции и переднем виде тазового предлежания. Поворот должен производиться соответственно указанному выше правилу со смещением тазового конца в сторону спинки, спинки — в сторону головки и головки — ко входу в таз (по стенке матки, противоположной позиции плода).
Начинать поворот следует с охвата рукой ягодиц и отведения их несколько кверху от входа в таз, что достигается сведением пальцев рук между симфизом и ягодицами. Когда врач убедится, что ягодицы действительно находятся над входом и подвижны, он смещает их, но без малейшего насилия, в сторону позиции плода (рис. 18г).
Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как в этих случаях давление, оказываемое рукой на головку, находящуюся в подреберье, неминуемо передается на тазовый конец плода, вследствие чего ягодицы вновь опустятся во вход в таз, что будет препятствовать смещению их в сторону.
Смещение головки начинают лишь тогда, когда ягодицы оказываются уже смещенными в сторону от входа в таз. В этот момент при первой позиции левой рукой охватывают головку со стороны подзатылочной области и смещают ее по правому ребру матки ко входу в таз, причем правой рукой, удерживающей ягодицы в левой подвздошной области, поднимают их по левому ребру матки (соответственно позиции плода) кверху (рис. 18д). Если в этот момент появляется болезненное ощущение или напряжение мышц матки и брюшных стенок, поворот следует прекратить до полного расслабления мышц, оставляя, однако, руки в прежнем положении, чтобы закрепить ту часть поворота, которая уже сделана.
Как только наступает расслабление мускулатуры, поворот продолжают.
Смещение головки производят рядом отдельных надавливаний левой рукой на затылок; при этом головка, если количество вод достаточно, легко продвигается вниз ко входу в таз, особенно при одновременном смещении правой рукой ягодиц кверху.
Самый ответственный момент наступает тогда, когда положение плода оказывается близким к поперечному. В это время поворот должен производиться особенно осторожно, в состоянии полного покоя и расслабления матки и брюшного пресса. Как только поперечное положение плода миновало, дальнейшее продвижение головки совершается уже легко, и при одновременном смещении ягодиц в сторону дна матки она легко сдвигается левой рукой ко входу в таз.
Нужно следить, чтобы головка не только была смещена ко входу в таз, но чтобы над входом оказался затылок. Для этого головку надо отодвинуть несколько в сторону, дальше центральной точки входа в таз.
Когда головка оказывается над входом в таз, врач перемещает руки на боковые стороны живота матери, как при втором приеме Леопольда и, слегка сдавливая матку с боковых сторон, делает одновременно обеими руками несколько раз движения от пупка кзади; этим обеспечивается естественное расположение частей плода соответственно новому его предлежанию. Движения рук при этом напоминают, как указывает Б. А. Архангельский, движения при катании между ладонями продолговатого мягкого тела («катание теста»). В результате таких движений матка удлиняется, и плод уже самопроизвольно располагается по длиннику матки, чем обеспечивается наиболее устойчивое и наилучшее членорасположение.
После поворота следует тщательно прощупать головку. Если рядом с ней прощупывается ручка, целесообразно, охватив головку всей рукой, сделать пальцами скользящее движение кверху; при этом случайно опустившаяся ручка легко смещается кверху за головку, в сторону животика плода (рис. 18е, 18.ж). Впрочем, необходимость в этом приеме встречается исключительно редко.
Сразу же по окончании профилактического поворота на живот беременной по обе стороны продольно расположенного теперь плода кладут два полужестких валика и достаточно туго их прибинтовывают с помощью широких бинтов или полотенец. Это целесообразно во избежание «рецидива» тазового предлежания.
После поворота нужно проверить сердцебиение плода, в котором обычно никаких изменений не обнаруживается. Лишь в крайне редких случаях наблюдается незначительное учащение или замедление ритма сердца, но через 1—2 минуты он восстанавливается. Это доказано как аускультацией, так и с помощью объективного метода — фонокардиографии (Л. И. Гутырчик).
После поворота плода женщина не должна испытывать слабости, а, тем более, болезненных ощущений. Напротив, в большинстве случаев у нее появляется чувство легкости, особенно после исправления тазового предлежания при первой позиции, когда головка, располагаясь в правом подреберье, давила на печень. После манипуляции необходимо соблюдать максимальный покой в течение всего дня. Повторяем еще раз: поворот следует производить в стационаре, где беременная должна оставаться в течение 1 — 2 дней.
После поворота врач должен систематически наблюдать за беременной до момента родов, чтобы быть уверенным в том, что предлежание остается головным. В тех редких случаях, когда головное предлежание вновь переходит в тазовое, наружный профилактический поворот производят повторно.
После повторного поворота (если он понадобился) также рекомендуется фиксировать плод широким бинтом (или двумя сшитыми по длине полотенцами) поверх двух плотных валиков (туго скатанные в валик полотенца), положенных по бокам матки, по длине ее. По если и во второй раз плод не удерживается в головном предлежании, дальнейшие попытки поворота необходимо прекратить.
Техника поворота при тазовом предлежании во второй позиции та же, что и в первой, с той лишь разницей, что ягодицы отодвигаются в правую подвздошную область (в сторону позиции) левой рукой, а головка сдвигается ко входу в таз по левой боковой стенке матки правой рукой.
Важное значение для техники поворота при той или другой позиции тазового предлежания имеет вид позиции плода. При переднем виде, особенно в тех случаях, когда спинка располагается ближе к средней линии, головка оказывается крайне трудно достижимой, так как она находится в подреберье и обращена в сторону позвоночника. В этом случае охватить головку рукой бывает довольно трудно. Дело облегчается, если ягодицы, будучи смещены в одну из подвздошных областей, отодвигаются кверху и кзади (в сторону почки); тогда головка смещается в сторону, выходит из подреберья и становится более доступной для захвата («выгребание» ее, рис. 18з).
В тех случаях, когда при тазовом предлежании той или иной позиции имеется задний вид, поворот оказывается особенно легким, так как головка обращена к брюшным покровам матери и легко доступна для полного охвата ее всей рукой (рис. 18и).
Если тазовое предлежание в конце беременности не было изменено с помощью профилактического наружного поворота на головное, то нужно иметь в виду, что во время родов в тазовом предлежании ребенок подвергается опасности, главным образом, в следующих случаях.
1. Если родилась одна или обе ножки, или ягодицы, внешние раздражители, действуя на кожную поверхность родившейся части тела, рефлекторным путем возбуждают дыхательный центр плода. Вследствие этого возникают преждевременные дыхательные движения, и плод, головка которого находится еще высоко в родовом канале, аспирирует воды, слизь, кровь, в результате чего наступает асфиксия.
2. Если последующая головка, проходя вход таза, а далее полость таза и выход, более или менее длительно прижимает к стенкам таза пуповину. В результате этого прижатия на некоторое время прекращается поступление кислорода к плоду и также наступает асфиксия.
3. Если имеет место (что чаще всего встречается в практике) комбинация двух вышеприведенных моментов, к ним может добавиться спазм мускулатуры шейки матки, плотно охватывающей шею плода и препятствующей извлечению последующей головки.
Для профилактики возможной интранатальной асфиксии плода на последних этапах рождения его в тазовом предлежании необходимы следующие мероприятия.
1. В начале врезывания ягодиц роженице вводят:
а) внутривенно в одном шприце 50 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 10% кардиазола; б) внутримышечно 1 мл раствора, содержащего 0,001 (1 мг) сернокислого атропина и 0,02 (20 мг) папаверина (в 1 мл дистиллированной воды). Вместо атропина с папаверином, иногда ослабляющих родовую деятельность, можно ввести также внутримышечно 1 мл 1 % раствора апрофена вместе с 1 мл 2% раствора промедола. Еще лучше апрофен и промедол вводить непосредственно в толщу передней губы шейки матки (если она еще сохранилась) вместе с лидазой. Если в толщу губы ввести раствор уже не представляется возможным, все вышеуказанное вводят внутримышечно; в) кислород путем вдыхания по 3—5 минут с перерывами в 1—2 минуты; кислород дают вплоть до момента отделения ребенка от матери.
2. В случаях слабой потужной деятельности вводят внутримышечно, кроме указанных средств, 100 мг витамина В1, или 5 мл 3% раствора пахикарпина, или внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция.
3. Как только плод родился до пупка, осторожно подтягивают пуповину, чтобы ослабить ее натяжение.
В настоящее время ручное пособие при тазовых предлежаниях рационально оказывать по методу Н. А. Цовъянова, имеющему две модификации: при ягодичных и при ножных предлежаниях.
По классическому методу ручное пособие при ягодичном предлежании начинают оказывать не ранее рождения плода до угла лопаток. В отличие от этого метода, по Цовьянову, необходимо захватить руками ягодицы и начать их поддерживать уже в момент прорезывания их. Поддерживание рождающихся ягодиц, без каких бы то ни было попыток к извлечению плода, ослабляет пружинящее действие вытянутых по животику плода ножек, одновременно рождающиеся ягодицы приподнимают кверху, что способствует самостоятельному рождению нижней половины плода. Главная же цель поддерживания ягодиц заключается в том, чтобы препятствовать преждевременному рождению (выпадению) ножек из влагалища.
При захватывании ягодиц большие пальцы обеих рук акушера располагаются на задней поверхности бедер плода, остальные четыре пальца — в области крестца поперек спинки так, что концы этих пальцев сближаются на позвоночнике плода (рис. 19, а). Во избежание выпадения ножек большие пальцы рук акушера по мере рождения плода передвигаются по бедрам и голеням плода, и, таким образом, все время находятся у вульвы роженицы (рис. 19,б).
Рождающиеся ягодицы и часть туловища плода следует покрыть стерильной марлевой салфеткой размером 40 X 15 см. Это дает возможность наблюдать за механизмом родов, и в то же время не мешает акушеру передвигать большие пальцы рук, поддерживающие ягодицы.
После рождения плода до углов лопаток следует направить ягодицы несколько на себя и к бедру матери, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги передней ручки (рис. 19, в). Для рождения задней ручки плод снова приподнимается кверху, и из крестцовой впадины, то есть из-за промежности, выводят заднюю ручку, если она не выпадет самостоятельно. Во избежание перелома ручки ее следует выводить, применяя легкое давление указательным пальцем на область локтевого сгиба.
Описанный способ выведения ручек должен быть правилом. Лишь при запрокидывании ручек необходимо первой освобождать заднюю ручку, находящуюся в крестцовой впадине, куда легче и глубже может проникнуть рука акушера.
Согнутая головка плода вступает в таз в поперечном или косом размере (при первой позиции — в правом, при второй — в левом косом). Вытянутые по передней поверхности тела плода ножки препятствуют, как сказано выше, разгибанию головки. Затем ножки плода выпадают из влагалища, и в глубине зияющей половой щели роженицы можно увидеть подбородок, ротик и ноздри плода.
При энергичной родовой деятельности головка рождается самостоятельно, без всякой помощи со стороны акушера. В случае необходимости (ослабление или прекращение потуг, ослабление пульсации пуповины, припадок эклампсии и т. п.) головка может быть выведена при помощи одного из известных акушерских приемов, лучше всего по методу Морисо-Левре-Ляшапель.
В случае необходимости, что бывает крайне редко, головка может быть извлечена щипцами, которые накладывают по общим правилам.
Для благополучного исхода родов в тазовом предлежании важное значение, как указывает Н. А. Цовьянов, имеет энергичная потужная деятельность. Для усиления ее он рекомендует полусидячее положение роженицы на рахмановской кровати с помощью подставки и использовать тяги (вожжи). При этом уменьшается угол наклонения таза, что способствует более легкому изгнанию плода. Мы рекомендуем помимо того применять средства, усиливающие схватки (пахикарпин, хлористый кальций и т. д.), и «триаду» А. П. Николаева в полном объеме.
Напоминаем о необходимости частого и внимательного выслушивания сердцебиения плода с учетом частоты, постоянства ритма и звучности его и применения, в случае ухудшения или колебаний сердцебиения «триады» А. П. Николаева, особенно в ее новом варианте.
Таким образом, основное в методе Цовьянова заключается в том, что, захватывая прорезывающиеся ягодицы плода вышеописанным способом, акушер направляет их не книзу, как это рекомендовалось в прежних руководствах, а все время вверх, к лону роженицы. При этом следует стремиться сохранить ножки плода вытянутыми и прижатыми к передней поверхности его тела в течение всего периода изгнания.
В случаях ножного предлежания сущность метода Цовьянова сводится к недопущению рождения ножек до появления у акушера полной уверенности в том, что изгнание плода не встретит препятствий со стороны мягких родовых путей роженицы, главным образом, шейки матки.
Этот метод основан на том известном факте, что при наличии препятствия к продвижению предлежащей части плода усиленное раздражение рецепторов матки, влагалища и тазового дна рефлекторно обусловливает усиление и учащение сократительной деятельности матки и мускулатуры брюшного пресса. Поэтому главная задача акушера состоит в том, чтобы искусственно препятствовать рождению (выпадению) ножек до тех пор, пока полностью не закончится подготовка мягких родовых путей для беспрепятственного прохождения последующих объемистых частей тела плода.
Как только в глубине влагалища покажутся ножки плода, половую щель роженицы прикрывают стерильной пеленкой. Акушер садится лицом к роженице, лежащей на рахмановской кровати, справа от нее. Локоть правой руки он ставит на кровать между раздвинутыми бедрами роженицы, ладонной поверхностью той же руки, положенной поверх стерильной пеленки на вульву, во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам, задерживая их продвижение и не позволяя им родиться раньше времени (рис. 20). В этот момент роженице вводят кардиазол и глюкозу в вену, как указано выше, и начинают систематически давать вдыхать кислород.
Ягодицы плода опускаются на тазовое дно и образуют, с ранее опустившимися и задержанными ножками, смешанное ягодичное предлежание. Давление ножек и ягодиц и продолжающееся сопротивление, оказываемое акушером ножкам плода, приводит к дальнейшему усилению схваток и, после достижения полного открытия шейки, к возникновению потуг. Продолжительность оказываемого акушером противодействия ножкам плода может быть различной и зависит от быстроты раскрытия шейки матки, ригидности ее краев, нарастания частоты и силы сокращения матки и брюшного пресса, расположения и высоты стояния пограничной бороздки, свидетельствующих о степени раскрытия шейки, силы давления предлежащей части на промежность и вульву, от реакции роженицы на противодействие, оказываемое давлению предлежащей части. Обычно, когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода (стопы), несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. С этого момента дальнейшее противодействие ножкам следует прекратить и далее вести роды по Цовьянову, как при обычном смешанном ягодичном предлежании.
В момент прекращения противодействия роженице вторично вводят в вену кардиазол и глюкозу и продолжают систематически давать вдыхать кислород до момента рождения ребенка.
Продолжительность применения противодействия может быть различной и колебаться в больших пределах — от 30 минут до нескольких часов.
Нужно помнить, что высокое стояние пограничной бороздки — выше пупка,— и тем более, косое ее расположение представляют собой серьезный сигнал о начинающемся перерастяжении нижнего сегмента матки. Как только это установлено, акушер немедленно прекращает дальнейшее противодействие рождению ножек и проводит роды, как при обычном тазовом предлежании.
По данным Н. А. Цовьянова, опасения перерастяжения нижнего сегмента матки и разрыв ее при описанном способе ведения родов в ножном предлежании неосновательны.
Применение метода Н. А. Цовьянова, по данным автора, снижает мертворождаемость, примерно, в три раза по сравнению с прежними способами ведения родов при тазовых предлежаниях, Однако, по нашему мнению, это возможно отнести к применению метода только при чистом ягодичном предлежании, где он является физиологичным и действительно эффективным. При ножных предлежаниях метод Н. А. Цовьянова представляется нам небезопасным, так как создает искусственное препятствие рождающейся предлежащей части, что антифизиологично.
Зашивание разрывов промежности и шейки матки. После отхождения последа промежность и влагалище должны быть тщательнейшим образом осмотрены при хорошем освещении. Процент разрывов промежности в родах в различных родовспомогательных учреждениях колеблется в значительных пределах — от 1—2 до 10—15%. Это объясняется тем, что в некоторых родильных домах небольшие разрывы промежности и, тем более, трещины слизистой влагалища не учитывают, как разрывы, и швы на них не накладывают.
Это, разумеется, неверно. Необходимо строго соблюдать основное правило: каждый разрыв, даже небольшая трещина мягких тканей, должны быть зашиты. Зашивать разрывы промежности следует под местной новокаиновой анестезией. Высказываемое иногда мнение, что инфильтрация тканей новокаиновым раствором мешает якобы заживлению зашитых разрывов первичным натяжением, ни на чем не основано. Плохое (вторичным натяжением) заживление всегда зависит в основном от двух причин: недостаточного соблюдения асептики и плохого прилаживания краев раны.
Разрывы промежности со значительным размозжением тканей перед зашиванием следует засыпать порошком белого стрептоцида (1—2 г) или орошать в процессе наложения швов раствором фурацилина (1 : 5000).
Следует принять за правило по окончании родов осматривать с помощью зеркал шейку матки. Все, даже незначительные разрывы шейки, обязательно должны быть зашиты в целях профилактики воспалительных заболеваний и рака шейки (рис. 21).
Как известно, небольшие разрывы и надрывы шейки матки в родах могут не сопровождаться кровотечением. Иногда даже глубокие разрывы, длительно зажатые головкой плода, также первоначально могут не кровоточить. Оставшиеся вследствие этого невыявленными разрывы шейки бывают нередко причиной возникновения послеродового параметрита, а в дальнейшем — таких гинекологических заболеваний, как эндоцервицит, эктропион, эрозии.
А. И. Серебров указывает, что в целях профилактики рака всякие патологические изменения шейки матки должны подвергаться самому тщательному лечению; Дэвис (Davis) отмечает, что на неповрежденной и неинфицированной шейке матки редко или никогда не образуются злокачественные опухоли. Таким образом, необходимость профилактического зашивания всех больших и малых разрывов шейки матки после родов очевидна.
По предложению И. Ф. Жорданиа, разрывы шейки матки в родах делятся по величине (протяженности) на три степени: I степень — одно- или двусторонние разрывы длиной до 1,5—2 см, II степень — свыше 1,5—2 см, но не доходящие до сводов на 1—2 см; III степень — более глубокие разрывы, но не переходящие за свод.
Осмотр с помощью зеркал для выявления и зашивания разрывов шейки после родов следует производить у всех первородящих, а также у тех повторнородящих, у которых можно предположить свежий (новый) разрыв шейки. К таким повторнородящим относятся: родильницы с отягощенным акушерским анамнезом; с длительным промежутком времени (свыше 10 лет) после первых родов; после ручного пособия или операции в родах (щипцы, поворот, извлечение за тазовый конец): при родах крупным плодом (4 кг и больше); при чрезмерно быстрых (стремительных) или чрезмерно затяжных родах; при ригидности или спазме шейки; при «сухих» родах и родах в разгибательном предлежании плода.