По предложению А. Ю. Лурье, многие акушеры более смело и широко применяют питуитрин для усиления родовой деятельности как во втором, так и в первом периоде родов. А. Ю. Лурье, А. И. Евдокимов, П. Н. Савицкий рекомендовали с этой целью следующую методику: ампулу от донорской крови емкостью в 250 мл наполняют стерильным теплым о% раствором глюкозы, приготовленном на физиологическом растворе, и из нее через резиновую трубку, снабженную капельницей или винтовым зажимом, позволяющим регулировать просвет трубки, начинают внутривенно капельно вливать глюкозу со скоростью 30—35 капель в 1 мин. Введя таким способом в вену 20—30 мл глюкозы и зажав на несколько минут резиновую трубку, в ампулу добавляют 1 мл (3 биологических единицы) питуитрина, тщательно размешивают его в глюкозе, после чего вливание продолжают; теперь в вену каплями поступает весьма слабо концентрированный раствор питуитрина в глюкозе.
В случаях упорной слабости родовой деятельности вводят таким образом и большие количества питуитрина: до 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы. Авторы отмечают весьма благоприятные результаты, значительное усиление родовой деятельности.
Однако применение этого метода необходимо ограничить соблюдением определенных строгих условий, которые, с одной стороны, должны сделать его полностью безопасным для матери и плода, а с другой — повысить его эффективность.
Прежде всего необходимо установить противопоказания к применению этого метода, которые сводятся к следующему:
1) несоответствие размеров головки и таза;
2) неполноценность матки как мышечного органа (многочисленные аборты в прошлом, повторные роды после произведенного при предыдущих родах кесарского сечения, послеродовые лихорадочные заболевания в прошлом, воспалительные заболевания, опухоли матки);
3) недостаточная сглаженность шейки матки и раскрытие шейки менее 2,5—3 поперечных пальцев;
4) рубцовые изменения шейки;
5) чрезмерная ригидность шейки, не поддающаяся влиянию спазмолитических средств;
6) перерастяжение нижнего сегмента и другие симптомы угрожающего разрыва матки;
7) угрожающая асфиксия плода;
8) заболевания сердца, сосудов, печени и почек матери;
9) повышенное артериальное давление.
Как правило, до начала капельного вливания питуитрина и в процессе его нужно вводить, роженице внутримышечно одно пз следующих спазмолитических средств (либо чередуя два-три из них): промедол — 1 мл 2% раствора, изопромедол — 1 мл 2% раствора, тифен или апрофен — 1 мл 1 % раствора (можно в сочетании с промедолом), атропин — 1 мл раствора 1 ; 1000.
Взамен указанных спазмолитических препаратов можно назначать новокаин, 0,5% раствор которого в количестве до 10 мл следует вводить в толщу шейки, делая уколы в нескольких местах (четыре-пять). Лучше всего комбинировать внутримышечное введение одного из вышеуказанных спазмолитических средств с введением в толщу шейки матки новокаина в сочетании с лидазой (64 ед.) и, выждав 10—20 мин., вводить в вену питуитрин в растворе глюкозы.
Концентрацию питуитрина в обычно применяемой прописи — 3 биологических единицы питуитрина на 250 мл глюкозы — следует считать чрезмерно высокой и ее нужно уменьшить, то есть брать 3 биологических единицы питуитрина на 500—1000 мл глюкозы (5%).
Необходимо начать с «биологической» пробы чувствительности данной роженицы к питуитрину, степени и характера реактивности ее организма на это вещество. Поэтому вначале следует отрегулировать капельный прибор так, чтобы смесь глюкозы с питуитрином поступала в вену в количестве 8—10 капель в 1 мин. Если роженица переносит питуитрин хорошо (пульс, дыхание, цвет лица, самочувствие, кровяное давление!) и в то же время при этой дозировке родовая деятельность заметно не усиливается,— можно увеличивать число капель через каждые 5 мин. на 5 и довести их до 30—40 в 1 мин.
Во все время применения этого метода врач должен находиться безотлучно при роженице и, в зависимости от общего состояния ее и силы родовой деятельности, регулировать дозировку питуитрина, то есть уменьшать или увеличивать число капель. При развитии бурной родовой деятельности, чрезмерном укорочении пауз между схватками, тетаническом характере сокращений матки,— вливание должно быть немедленно прекращено. Также следует прекратить вливание, если при повторном вагинальном исследовании обнаруживается отсутствие прогресса в раскрытии шейки матки, несмотря на достаточно энергичную родовую деятельность.
Преимущества данного метода введения питуитрина: возможность регулирования и немедленного, в случае необходимости, прекращения поступления питуитрина в кровь; непрерывное стимулирующее действие питуитрина и непосредственное введение его в общий[круг кровообращения; благодаря очень медленному капельному введению питуитрина не наступает резкое, внезапное изменение кровообращения матери и плода, что для последнего имеет особо важное значение.
Тем не менее, для профилактики внутриутробной асфиксии плода мы считаем совершенно обязательным все время, в течение которого производят внутривенное вливание питуитрина, обильно снабжать роженицу, а следовательно, и плод кислородом. Нужно давать роженице вдыхать увлажненный кислород по 5 мин. через каждые 10 мин.
Кроме того, вполне целесообразно предложил Бальтцер (1949) вводить питуитрин вместе с кардиазолом (коразолом); последний, во-первых, усиливает окситоцическое действие питуитрина, а во-вторых,— и это главное,— является одним из испытанных средств борьбы с внутриутробной асфиксией плода. Кроме того, исходя из благотворного влияния на сократительную дея-тельность матки солей кальция, мы рекомендуем добавить в смесь (зажав на время резиновую трубку) 10 мл 10% раствора хлористого или, лучше, глюконовокислого кальция.
Рекомендуемый нами состав родостимулирующей жидкости, применяемой при первичной и вторичной слабости родовой деятельности, таков: глюкозы 5% раствора — 1000 мл, питуитрина — 1 мл (3 биологических единицы), кардиазола 10% — 1 мл, глюконата кальция 10% раствора — 10 мл, аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл.
Выполненные под нашим руководством экспериментальные и клинические исследования
В. В. Пащенко (1961—1964) показали, что в патогенезе слабости родовой деятельности определенную роль играют неблагоприятные сдвиги (нарушения) в продуцировании и экскреции гормонов коры надпочечников и кортикотропного гормона передней доли гипофиза. Это послужило основанием к терапевтическому применению небольших доз указанных гормонов в сочетании с другими лекарственными препаратами для стимуляции недостаточной родовой деятельности, с этой целью могут применять кортин, гидрокортизон, АКТГ. Так, например, кортин, введенный роженице подкожно в дозе 1мл (10 ЕД) при одновременном внутривенном применении 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, оказывает при первичной слабости схваток хороший эффект. При этом улучшается общее самочувствие роженицы, уменьшаются болевые ощущения, улучшается сердцебиение плода.
Усиливают родовую деятельность и улучшают состояние внутриутробного плода также гидрокортизон (15 мг) и АКТГ (10 ЕД). Особенно полезно, даже необходимо применять эти препараты при состоянии общей гипотонии рожениц, почти всегда сопровождающейся слабостью родовой деятельности. Это может быть рекомендовано еще из тех соображений, что, наряду с повышением мышечного тонуса матки, все указанные препараты оказывают благоприятное влияние на свертывающую систему крови и, следовательно, полезны для профилактики и лечения кровотечений в родах в раннем послеродовом периоде.
В последние годы для лечения слабости родовой деятельности рекомендуют также пахикарпин. Его можно применять как в первом, так и во втором периоде родов. Применяя препарат при неполном раскрытии шейки матки, мы рекомендуем сочетать его с одним из спазмолитических средств для ускорения и облегчения раскрытия шейки матки.
Пахикарпин не вызывает побочных явлений, чрезмерно длительных или тетанических сокращений матки и не повышает кровяного давления. Последнее обстоятельство позволяет применять этот препарат у рожениц при наличии гипертонии, в этом заключается большое преимущество пахикарпина перед питуитрином.
При слабости родовой деятельности в первом периоде родов можно рекомендовать следующую схему применения пахикарпина (А. М. Фой):
в течение 1 часа дать роженице внутрь 3 порошка хинина по 0,2 (через каждые 20 мин.);
одновременно с последним порошком хинина ввести внутримышечно апрофен (1 % раствора1м.л);
через 20 мин. после этого ввести внутримышечно 3 мл 39о раствора пахикарпина. Эту дозу пахикарпина через 3 часа можно повторить, причем в случае упорной слабости родовой деятельности доза может быть увеличена до 5 3% раствора. Действие обычно наступает через 15—30 мин.
Во втором периоде родов при полном открытии зева и отсутствии плодного пузыря предварительная подготовка хинином и спазмолитическими средствами не нужна. При отсутствии противопоказаний следует сразу ввести внутримышечно 3мл 3% раствора пахикарпина, имея наготове щипцы и соблюдая все те же предосторожности, которые указаны при применении питуитрина.
Следует остановиться также и на других средствах, применяемых для профилактики и лечения слабости родовой деятельности; действие их основано на концепции А. П. Николаева о роли ацетилхолина, как мощного окситоцического вещества, физиологически вырабатывающегося в организме беременной п роженицы.
Мы уже говорили о значении веществ, угнетающих холинэстеразу — фермент, разрушающий ацетилхолин.
Наряду с такими относительно слабо действующими антихолинэстеразными веществами, как хинин, лидол, морфин, витамин B1 и некоторые другие, нам известны средства, тормозящие холинэстеразу значительно. К ним относится прозерип (М. я. Михельсон).
Показания к применению прозерина следующие:
слабость родовой деятельности первичная и вторичная;
преждевременное отхождение вод при отсутствии родовой деятельности;
профилактика слабости родовой деятельности при обезболивании родов с помощью средств, способных ослабить сократительную деятельность матки (например, пантопон с сернокислой магнезией, барбитураты и др.).
Противопоказания: 1) несоответствие размеров головки и таза и другие препятствия для нормального продвижения плода по родовому каналу;
сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, особенно с наклонностью к брадикардии, экстрасистолии, стенокардии.
Гипертония не служит противопоказанием, так как прозерин либо не изменяет артериального давления, либо даже несколько снижает его.
При показаниях к усилению родовой деятельности роженице дают внутрь порошки, содержащие по 3 мг прозерина (Proserini 0,003, Glucosae 0,2, М. f. pulv. D. t. d. № 8), через каждые 45—60 мин. до получения необходимого эффекта. Всего можно дать до 8 порошков подряд с указанными выше промежутками времени, хотя обычно оказывается достаточным дать 3—5 порошков. Чаще всего родовая деятельность усиливается после приема 2—3порошков, но независимо от этого нужно дать роженице не менее 4 порошков.
Описанная методика пригодна как для лечения слабости родовой деятельности, так и для стимуляции родового акта с целью его укорочения при обезболивании родов.
В более упорных случаях слабости родовой деятельности, особенно же при необходимости возбудить ее в случаях преждевременного отхождения вод, М. Я. Михельсон рекомендует давать прозерин в дозе 15 мг на прием, причем в первый или в первый и второй порошки следует обязательно добавлять 0,0003 (три децимиллиграмма) сернокислого атропина во избежание побочного действия столь больших доз прозерина (Proserini 0,015, Atropini sulf. 0,0003, Glucosae 0,2). При этой прописи для получения эффекта обычно бывает достаточно дать роженице 1—2, иногда 3 порошка (не больше 5 порошков, с промежутками в 1 час).
Побочное действие прозерина (если оно наблюдается) сказывается в слюнотечении, повышенном потоотделении, жидком стуле, болях в желудке и кишечнике. Наблюдаются эти осложнения крайне редко и могут быть немедленно, полностью и без всяких вредных последствий устранены введением роженице под кожу 1 мг атропина (Atropini sulf. 1 : 1000 — 1 мл). Ампулы с атропином в указанной дозировке всегда следует иметь в родильной комнате.
У большинства акушеров, в том числе и у нас, создалось впечатление, что прозерин, примененный уже у многих тысяч рожениц, в значительном числе случаев заметно усиливает родовую деятельность, способствуя тем самым скорейшему окончанию родов. Стимулирующее действие прозерина особенно проявляется при раннем его назначении, то есть в начале возникновения и развития слабости родовой деятельности.
Прозерин следует применять для лечения первичной слабости родовой деятельности; при вторичной нужно употреблять другие средства или сочетания их.
Очень важно, что примененный вместе с обезболивающими средствами (как например, текодином, промедолом, пантопоном и пр.) прозерин не только предупреждает ослабление родовой деятельности и ускоряет роды, но одновременно с этим усиливает обезболивающее действие анальгетических средств.
Никакого побочного, вредного влияния в указанной дозировке и при соблюдении указанных предосторожностей прозерин обычно не оказывает.
И. Н. Рембез предложил для стимуляции родовой деятельности и одновременно для уменьшения болезненности родового акта свечи следующего состава:
Atropini suit. 0,0003
Promedoli 0,02
Chinini muriat. 0,2 Proserini 0,0045
Pachicarpini 0,15
Barbamyli 0,1
Bulyri Cacao 1,5
M.l. supposit. D.t.d. № 12.
Эти свечи оказывают комбинированное действие; стимулирующее, спазмолитическое, болеутоляющее, легкое снотворное. Практика подтвердила их высокую эффективность, простоту, доступность применения и безвредность.
Свечи и. Н. Рембеза следует применять в незапущенных случаях слабости родовой деятельности, при раскрытии шейки матки на полтора-два поперечных пальца.
Несомненна роль высших отделов центральной нервной системы в развитии родового акта. Нередко утомление роженицы, носящее характер общей адинамии и инертности с почти полным прекращением родовой деятельности (вторичная слабость), акушеры склонны рассматривать как результат физического истощения, вследствие якобы чрезмерного физического напряжения в родах. Между тем, подобное утомление в большинстве случаев связано исключительно с перенапряжением и раздражительной слабостью нервной системы, с длительным воздействием отрицательных эмоций.
Несомненно, что эти эмоции возникают особенно легко у женщин со слабой, инертной нервной системой, неуравновешенностью возбудительного и тормозного процессов, легко наступающей истощаемостью регуляторных свойств коры. Одни роженицы при этом требуют хотя бы непродолжительного отдыха («хоть бы поспать полчасика», «не могу больше...» и т. д.). другие — резко возбуждены, хаотично подвижны, готовы встать, «уйти», не контактны с персоналом. Но и те и другие чувствуют себя до предела усталыми, и у тех и у других родовая деятельность резко ослаблена, непродуктивна или вовсе прекращается.
У рожениц первого типа ясно заметен спонтанный «уход в охранительное торможение». И им необходимо в этом помочь. Выключение раздражений, искусственное образование на некоторый период времени охранительного торможения в большинстве случаев восстанавливает нормальные взаимоотношения нервных процессов в самой коре и между корой и подкоркой, течение родового акта возвращается к норме и в дальнейшем развивается совершенно нормально. Таким образом, здесь методом лечения слабости родовой деятельности является охранительное торможение, отдых — сон.
Достигается это проще всего дачей эфирного наркоза на час-полтора, для чего обычно бывает совершенно достаточно 30 г эфира. Отличный эффект дает гипнотический сон. Наконец, может быть использован морфин (1 мл 1 % раствора), который следует ввести под кожу вместе (в одном шприце) с 1 мл 10% кардиазола. В этом сочетании морфин совершенно безопасен как для роженицы, так и для плода.
У женщин другого тина со вторичной слабостью родовой деятельности на почве перенапряжения нервной системы, у которых преобладают явления хаотического состояния подкорки, нередко быстрый эффект оказывает фенамин или первитин. Надо только помнить, что одновременно с резким усилением возбудительного процесса в коре и общим подъемом тонуса коры при введении фенамина и первитина наблюдается сужение периферических сосудов, повышение кровяного давления, усиление основного обмена. Поэтому они противопоказаны при поздних токсикозах беременности с гипертоническим синдромом и при гипертонической болезни.
Действие обоих препаратов выражается в резком повышении умственной и физической работоспособности и выносливости, в ликвидации утомления, повышении общего тонуса организма, улучшении настроения.
Нередко у рожениц со вторичной слабостью родовой деятельности и описанными выше явлениями слабости нервной системы под влиянием одного приема внутрь 10 мг фенамина или 3-4 мг первитина немедленно резко изменялись к лучшему настроение и поведение, они снова становились «контактными», появлялось ощущение прилива новых сил, развивалась энергичная родовая деятельность, и роды быстро, благополучно завершались. Эффективность фенамина, как стимулятора родовой деятельности, доказана А. Г. Папом (1949).
Фенамин и первитин в указанных дозах наиболее рационально применять в конце периода раскрытия и в период изгнания.
Особенно ценным использование фенамина (или первитина) А. М. Фой считает у рожениц со слабостью родовой деятельности, развившейся после применения различных обезболивающих средств наркотического ряда.
Применение первитина при затяжных родах на почве слабости родовой деятельности нередко бывает тем более полезно, что он с успехом служит также целям профилактики и лечения внутриутробной асфиксии плода (А. Я. Братущик, А. П. Николаев, Роккеншауб).