Проблема слабости родовой деятельности, профилактики и лечения ее — одна из важнейших в современном практическом акушерстве.
Это объясняется, во-первых, тем, что эта патология как у первородящих, так и у многородящих женщин — весьма нередкое осложнение родового акта. Во-вторых, тем, что последствия этого осложнения, а также довольно часто сопутствующие ему другие осложнения в родах, влекут немалую опасность как для матери, так и для ребенка. В-третьих, это объясняется также и тем, что, несмотря на большую практическую значимость слабости родовой деятельности, мы до сих пор не имеем достаточно надежных и в то же время безвредных средств и способов для борьбы с ней и, тем самым, для своевременного предупреждения разнообразных последствий этой патологии.
Учение об аномалиях родовой деятельности достаточно полно разработал И. И. Яковлев, который исходил из совершенно правильного положения (которого давно придерживаемся и мы) о том, что «в основе развития , аномалий родовой деятельности лежит дезорганизация функций нервной системы в разных ее отделах, начиная от коры головного мозга до рецепторного аппарата матки включительно». Последнее обстоятельство, то есть снижение или угнетение чувствительности рецепторного аппарата матки, в частности, ее шейки, при слабости родовой деятельности, при переношенной беременности с несомненностью доказано Л. В. Тимошенко и Г. К.Степанковской. Причины возникновения слабости родовой деятельности полностью еще не изучены, но несомненно весьма многочисленны и разнообразны: чрезмерное нервно-психическое напряжение; невротические срывы высшей нервной деятельности; тяжелые отрицательные эмоции; страх перед родами, болью, осложнениями; следовые реакции, связанные с воспоминаниями о прежних болезненных, неблагополучных родах; общий гипотонус организма; некоторое недоразвитие общее и, в частности, полового аппарата; общие органические или функциональные заболевания, например, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем; хронические инфекции; болезни крови (анемии) — вот далеко неполный перечень причин, нередко создающих базис для возникновения и развития слабость родовой деятельности.
Следует различать; а) истинную слабость родовой деятельности и б) непродуктивность ее при достаточной силе, но при дискоординации сократительной способности матки. Для решения вопроса о том, какой вид слабости родовой деятельности имеется в данном случае, нужно исходить из суждения о тонусе матки. П. П. Яковлев различает: 1. Гипертонус, при котором имеет место судорожное сокращение мускулатуры матки и в результате — либо полный (что очень редко), либо частичный спазм мускулатуры шейки, либо нижнего сегмента. Это влечет за собой непродуктивность родовой деятельности при сильных, но неправильных сокращениях маточной мускулатуры. 2. Нормотонус, когда происходят либо а) ритмичные, координированные, правильно развивающиеся, постепенно нарастающие сокращения матки с правильными паузами между ними (хорошая, нормальная родовая деятельность), либо б) нормальные схватки, но без выраженной тенденции к нарастанию, мало продуктивные вначале и нередко в дальнейшем сменяющиеся ослаблением (вторичная слабость родовой деятельности), либо в) некоординированные, несимметричные, беспорядочные сокращения матки в разных ее отделах, сменяющиеся прекращением родовой деятельности («сегментарные сокращения», по И. И. Яковлеву). 3. Гипотонус, при котором либо нет тенденции к нарастанию интенсивности схваток, вялых, коротких, хотя и регулярных, либо интенсивность их, в начале к тому же нерегулярных и слабых, нарастает очень медленно; при этом родовая деятельность остается малопродуктивной, и раскрытие шейки матки происходит очень медленно или не происходит вовсе.
Нормотонус, по И. И. Яковлеву, наблюдается у 93% всех рожениц, причем в 90 % роды протекают нормально — с координированными, ритмичными, симметричными, постепенно развивающимися с нарастанием силы, сокращениями матки. Гипертонус встречается в 0,4% и гипотонус — в 6,6%.
Итак, наиболее частая форма аномалий родовой деятельности, встречающихся акушеру в его повседневной практике, есть слабость родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности —«это такое состояние, при котором энергия, длительность и периодичность схваток недостаточны, а процессы раскрытия родовых путей и изгнания плода при нормальных соотношениях размеров таза и плода протекают замедленными темпами» (П. А. Белошапко).
Слабость родовой деятельности наблюдается, по А. М. Оленевой — в 1,6%, по П. А. Белошапко— в 8,1 %, по С. М. Беккеру — в 3—4%, по А. И. Петченко — в 2,5%. Как сказано выше, она влечет за собой ряд других более или менее тяжелых осложнений родового акта, либо сочетается с ними.
Так, значительно увеличивается средняя продолжительность родов, что происходит в основном за счет первичной слабости родовой деятельности. По П. А. Белошапко, длительность родов при этой патологии только в 42 % и не превышала 24 час., нередко же бывала больше суток; по A. В. Бартельсу,— 57 час. для первородящих и 45 час. для повторнородящих. А. М. Оленева сообщает, что если средняя продолжительность родов при отсутствии осложнений равнялась у первородящих 15 час. 30 мин., а у повторнородящих 11 час. 15 мин., то при слабости родовой деятельности соответствующие цифры составляли 35 час. 8 мин. и 26 час. 44 мин., то есть возрастали более чем вдвое.
Главнейшие осложнения затяжного течения родового акта вследствие слабости родовой деятельности следующие.
- Восходящая инфекция родовых путей, тяжесть и опасность которой находится в прямой зависимости от длительности родов и особенно безводного периода. Между тем преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод и слабость родовой деятельности представляют весьма нередкое сочетание (по А. И. Петренко — в 50%, по П. А. Белошапко — в 34%). Однако современные методы профилактики и раннего лечения инфекции в родах антибиотиками (пенициллин, стрептомицин) значительно снизили опасность и частоту этого осложнения.
- Увеличение числа оперативных вмешательств. По данным ряда авторов, при слабости родовой деятельности процент акушерских операций в 10 раз больше(64,4%), чем в родах вообще (6,3%). Акушерские щипцы при этом осложнении были наложены в 20,7% случаев родов (вместо обычных средних 2%). Оперативные вмешательства при слабости родовой деятельности оказывались необходимыми чаще всего вследствие:
- чрезмерного истощения нервной системы н физических сил роженицы;
- длительного стояния головки во входе в таз и возникавшей опасности травматических повреждений мягких тканей родового канала и соседних органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка);
- опасности восходящей инфекции;
- внутриутробной асфиксии плода;
- задержки в матке частей плаценты;
- гипотонических и атонических кровотечений.
- Значительное повышение мертворождаемость (в два-три раза), а также ранней детской смертности (примерно, в четыре-пять раз).
- Увеличение числа послеродовых и ранних послеродовых кровотечений, примерно, в 3,5 раза.
Со слабостью родовой деятельности необходимо проводить активную борьбу. Она может быть достаточно успешной, если:
- предвидеть вероятность возникновения ее в каждом отдельном случае;
- предупреждать ее наступление;
- своевременно и эффективно лечить в случае наступления.
Предвидеть вероятность возникновения слабости родовой деятельности возможно у женщин: беременность у которых осложнена перерастяжением матки (многоводие, многоплодие); страдавших ранее воспалительными заболеваниями половых органов, ригидностью шейки матки на почве эндоцервицитов, эрозий, рубцовых изменений шейки и т.д.; у беременных с признаками инфантилизма половой системы, пороков развития матки, фибромиоматоза ее и т. д.; при общей слабости мускулатуры тела на почве неполноценного физического развития, дистрофии; при относительном несоответствии размеров головки плода и таза матери; при общих хронических и острых инфекциях, особенно протекающих с повышением температуры; при заболеваниях нервной системы, связанных с истощением ее, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ, сопровождающихся значительными степенями гипоксемии и гипоксии и т. д.
Задача врача, выяснившего, что беременной или роженице угрожает слабость родовой деятельности, заключается в профилактике последней.
Так, чрезмерное растяжение матки при многоводии должно побудить врача попытаться лечить последнее, если оно развивается в течение беременности, С. М. Беккер и В. В. Иванова установили, что не менее чем в 50% случаев многоводие успешно поддается лечению пенициллином, так как имеет инфекционную природу и зависит от воспалительного заболевания амниона. Пенициллин назначают в виде внутримышечных инъекций по 100 000 ЕД 8 раз в сутки 7—8 дней подряд. Кроме того, врач может в соответствующий момент медленно и осторожно выпустить околоплодные воды, а далее применить средства, тонизирующие мускулатуру матки.
Хронические воспалительные заболевания матки или фибромиомы требуют применения средств, стимулирующих возбудимость нервно- мышечного аппарата матки.
Установив ориентировочно форму нарушения гормонального равновесия у беременной, врач может предпринять введение недостающих гормонов; то же относится к различным видам гиповитаминоза. Неблагоприятные психогенные факторы (например, страх перед родами) обычно могут быть устранены соответствующей психопрофилактической подготовкой или психотерапией, дополненной медикаментозными средствами, например, андаксином.
Функциональная недостаточность брюшного пресса в период беременности может быть компенсирована рациональными физкультурными упражнениями, а во время родов — тонизирующими организм средствами, применением бинта Вербова и т. д.
С ригидностью тканей шейки матки можно бороться профилактическим применением различных спазмолитических средств (см. ниже). Развитие вторичной слабости родовой деятельности в результате ущемления передней губы шейки или запоздалого вскрытия чрезмерно плотных оболочек околоплодного пузыря можно предупредить своевременным заправлением губы и искусственным вскрытием пузыря.
Утомление роженицы вследствие перенапряжения нервной системы, весьма нередко являющейся причиной вторичной слабости родовой деятельности, можно предупредить предоставлением роженице сна-отдыха, применив лекарственные вещества (эфирный наркоз, морфин, барбитураты) или гипноз; в других случаях — быстрым тонизированием коры мозга и усилением возбудительного процесса кофеином, фенамином, первитипом п т. д.
Лечение слабости родовой деятельности. Существующие методы лечения слабости родовой деятельности можно разделить на четыре основных группы:
1) механические;
2) физиотерапевтические;
3) гормональные;
4) медикаментозные.
Однако весьма нередко эти виды терапии применяют в различных сочетаниях друг с другом.
Применение всех этих методов должно сопровождаться соблюдением ряда условий, делающих организм роженицы более восприимчивым к действию различных факторов, направленных на усиление родовой деятельности и, таким образом, повышающих эффективность применения средств и способов, входящих в состав перечисленных ниже методов.
К этим условиям мы относим:
1. Рациональное питание роженицы; чашка крепкого горячего мясного бульона, витамины (С и B1) в больших дозах, горячий сладкий чай, кофе, шоколад, апельсин, яблоко.
2. Опорожнение мочевого пузыря, переполнение и растяжение которого рефлекторно угнетает интерорецепторы матки; опорожнение кишечника слабительными (касторовое масло, английская соль) или клизмами из гипертонического раствора поваренной соли (при токсикозах беременности последнее противопоказано!).
3. В случае усталости роженицы — обязательно предварительный отдых-сон (эфирный наркоз, бром с люминалом).
4. Рациональное положение тела роженицы.
Рациональное положение тела роженицы входит в группу .механических методов борьбы со слабостью родовой деятельности. Однако в механизме его действия ведущая роль принадлежит нервной системе. К этой же группе следует отнести также применение метрейринтера и кожных головных щипцов по Иванову. Эти манипуляции в целях усиления родовой деятельности применяют лишь в тех случаях, когда слабость родовой деятельности сочетается с неполным предлежанием плаценты и когда все другие средства не оказали должного эффекта.
Механизм действия физиотерапевтических методов усиления родовой деятельности имеет также нервнорефлекторный характер.
Е. М. Кудриновский, М. Д. Черняховская, Г. А. Колегаев и многие другие для усиления сократительной деятельности матки с успехом воздействовали электрическим током па молочные железы (соски, околососковые кружки). Рефлекторное усиление сокращений матки в ответ на раздражение молочных желез зависит от того, что на одном из этапов онтогенеза женского организма молочные железы располагались в одном метамере тела с маткой и между ними существовала тесная анатомо-функцнональная связь. В дальнейшем развитии организма анатомические отношения изменяются, но нервные связи сохраняются, и матка навсегда остается связанной с молочными железами рефлекторно- сегментарными отношениями. На этом основана рефлекторно-сегментарная терапия.
Г. А. Колегаев, применяя дарсонвализацию молочных желез, наблюдал усиление родовой деятельности у 96 % рожениц. Он применял ток д’Арсонваля на каждую молочную железу по 4—6 мин. или на соски но 40—60 сек. Этот же автор для усиления потуг с успехом пользовался абдоминально-сакральной фарадизацией.
А. Г. Келлат, М. Д. Черняховская рекомендуют ионогальванизацию молочных желез: на обе молочные железы накладывают гидрофильную прокладку (вата, байка, марля толщиной в 1 — 1,5 см), смоченную теплым 1% раствором йодистого калия; поверх прокладки помещают пластинчатый металлический электрод, соединяемый с катодом. На межлопаточную область поверх гидрофильной прокладки, смоченной 1 % раствором хлористого кальция, накладывают второй электрод, соединенный с анодом. Сила тока 15—20 мА, продолжительность сеанса 20—30 мин. Сеансы можно повторять каждые 30—60 мин., доводя их число до 3—4. Хороший результат, то есть усиление родовой деятельности, наблюдался, примерно, у 40% рожениц.
Можно применять для усиления схваток ту же методику, но без лекарственных веществ: гидрофильные прокладки смачивают физиологическим раствором поваренной соли. Гальванизацию повторяли не более двух раз с промежутком 30— 40 мин. Значительное усиление родовой деятельности мы наблюдали более чем у половины рожениц.
Наибольшее распространение как в целях лечения, так и профилактики слабости родовой деятельности получили медикаментозные методы.
Наиболее известен из них метод Штейна: роженице при слабости родовой деятельности в нервом периоде дают две столовые ложки касторового масла; через 2 часа после этого начинают внутримышечные инъекции по 0,2 мл питуитрина через каждые 15 мин. до появления достаточно сильных, ритмических сокращении матки (обычно 6—8 инъекций).
В дальнейшем были предложены различные модификации метода Штейна, из которых наиболее всего распространены:
1) метод Курдиновского: 2 столовые ложки касторового масла, через час — солянокислый хинин 0,2—0,25 г, через 30 мин. после приема хинина — внутримышечные инъекции питуитрина по 0,2 - 0,3 мл через каждые 20—30 мин. до появления сильных регулярных схваток (3—4 инъекции)
2) метод Дубнова: 50 г касторового масла; после действия кишечника инъекции питуитрина по 0,2—0,3 мл через каждые 2 часа, чередуя их с приемами внутрь солянокислого хинина по 0,15 г; грелка на низ живота во все время проведения терапии.
Если основываться на концепции А. П. Николаева (1939) о важной роли в регуляции родового акта ацетилхолина как передатчика нервного возбуждения,— а в последние годы эта концепция получила теоретическое и практическое подтверждение в работах А. И. Петченко, Л. С. Персианинова и мн. др.,— то становится понятным нейрогуморальный механизм усиления родовой деятельности в результате применения метода Штейна и различных модификаций его.
Действительно, под влиянием касторового масла усиливается кишечная перистальтика, вследствие чего в кровь выделяется увеличенное количество ацетилхолина. Некоторые физиологи (Ле Хё) даже называют ацетилхолин «гормоном кишечной перистальтики». Ацетилхолин, как известно, очень быстро разрушается холинэстеразой. Однако применяемый при способе Курдиновского и Дубнова хинин обладает антихолинэстеразным действием, то есть угнетает активность холинэстеразы и, стабилизируя таким образом ацетилхолин, тем самым усиливает его моторное действие на матку.
К действию ацетилхолина присоединяется в методике Курдиновского — Дубнова действие питуитрина. Физиологическое действие этих двух окситоцических веществ на матку сходно, причем они усиливают друг друга, а питуитрин к тому же угнетает активность холинэстеразы и, следовательно, усиливает стабилизацию ацетилхолина, обусловленную хинином.
Таким образом, целесообразность описанного способа подтверждается современными физиологическими исследованиями.
Основываясь на данных А. П. Николаева, Л. С. Персианинова, И. Я. Беккермана о роли ацетилхолина в развитии родовой деятельности, а также на исследованиях С. Е. Дризгалович, доказавшей в эксперименте повышение возбудимости матки под влиянием ацетилхолина и карбохолина (стойкий дериват ацетилхолина), Л. А. Решетова предложила для вызывания и стимуляции родовой деятельности сложный комплекс веществ, действие которых предварительно было изучено в эксперименте, в этот комплекс она ввела; фолликулин, питуитрин, карбохолин и хинин.
Стимуляция родовой деятельности по Л. А. Решетовой начинается с внутримышечного введения масляного раствора фолликулина в количестве 10 000 ME. Через полчаса подкожно вводят питуитрин (0,15 мл) и внутрь дают карбохолин (0,001 г). Через 15 мин. повторно дают карбохолин в той же дозе, но уже вместе с хинином (0,15 г). Еще через 15 мин. повторяют введение питуитрина и карбохолина в тех же дозах, что и ранее. Стимуляция заканчивается через 15 мин. после дачи хипина (0,15 г).
По-видимому, фолликулярный гормон создает благоприятный фон для более мощного, объединенного действия на матку двух самых мощных физиологических окситоцических веществ: питоцина и ацетилхолина. Это обстоятельство и учла в своем методе лечения слабости родовой деятельности Л. А. Решетова, в котором физиологическое усиление действия питуитрина и ацетилхолина за счет фолликулинового фона еще подкрепляется добавлением ацетилхолина извне,— в виде его стойкого деривата карбохолина, а предохранение ацетилхолина от разрушения обеспечивается как питуитрином, так и хинином.
Если у роженицы отмечается повышение кровяного давления, нефропатия, иреэклампсия,— фолликулин и питуитрин из схемы исключают и дополнительно вводят 20—40 мл 40% раствора глюкозы.
Автор получила у 67,3% рожениц хороший результат. Но при относительной эффективности метод Л. А. Решетовой отличается значительной громоздкостью. Этот метод, как и все предыдущие, применим лишь для лечения первичной слабости родовой деятельности.
Вопрос о влиянии эстрогенов на сократительную деятельность матки выяснен недостаточно. Однако большинство авторов полагают, что фолликулин является хорошим сенсибилизатором матки к питуитрину. Наилучшим из препаратов фолликулина по своей активности является эстрадиол-дипропионат.
И. Я. Беккерман предложил масляный раствор этого препарата или синтетического гормона синестрола вводить вместе с эфиром, исходя из того известного факта, что сернокислый эфир экстрагирует из жидких сред находящийся в них фолликулярный гормон и что эфир при подкожных и внутримышечных инъекциях всасывается очень быстро.
Проявление биологического действия масляного раствора эстрадиол-дипропионата в смеси с эфиром наступает уже через 15—20 мин. после инъекции.
Стимуляция родов, по И. Я. Беккерману. заключается в следующем: роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,1 раствора эстрадиол-динропионата или 2 мл 0,1 % раствора синестрола (то есть и в том и в другом случае 20 ООО МЕ гормона), предварительно хорошо смешанного в шприце с 1 мл наркозного (свежее открытого) сернокислого эфира. На этом «фоне» применяют обычный метод Курдиновского. По данным автора, положительный эффект достигается в 90%, включая группу беременных, у которых родовая деятельность совершенно отсутствовала.
Быстрое обогащение крови роженицы фолликулярным гормоном (или его синтетическими аналогами) либо само по себе оказывает стимулирующее действие на родовую деятельность, либо создает благоприятную почву для действия обычных, широко применяемых стимулирующих средств.
Данный метод родоускорения, направленный га усиление нейрогуморальных механизмов, регулируя родовую деятельность, способствует уменьшению неблагоприятных влияний на состояние новорожденных. Никаким побочным вредным влиянием смесь фолликулярного гормона или синестрола с сернокислым эфиром в указанной выше дозировке не обладает, а потому ее можно широко применять для стимуляции родов.
С успехом применив указанный метод как для лечения слабости родовой деятельности, так и для вызывания родов при переношенной (свыше двух недель) беременности более чем у 3000 женщин, л. в. Тимошенко установил, что наиболее эффективным способом введения эстрадиол-дипропионата с эфиром в организм беременной является введение указанной смеси путем инъекции в заднюю губу шейки матки. Это объясняется тем, что задняя губа особенно сильно васкуляризирована и богата интерорецепторами. Введенные в заднюю губу шейки вещества минуют портальный круг кровообращения и не разрушаются в такой степени, как введенные обычным парентеральным путем, что обеспечивает более полный эффект их действия на матку.
Отмечено также благоприятное и притом быстрое влияние введения эстрадиол-дипропионата с эфиром этим путем на сердцебиение плода, что возможно объяснить усиленным притоком крови к матке, а следовательно, и кислорода к плоду. Указанное весьма важное обстоятельство доказано с помощью электрофонокар¬диографии внутриутробного плода.
В процессе усиления пли вызывания родовой деятельности необходимо насыщать организм беременной кислородом, давая его вдыхать через каждые 30 мин. по 5 мин.
Мы в лечении слабости родовой деятельности склоняемся к применению относительно небольшого числа лекарственных средств и методов, механизм действия которых хорошо известен и, при соответствующих дозировках, физиологичен.
к таким методам мы относим общеизвестный метод в. Н. Хмелевского, состоящий в сочетанном применении глюкозы и хлористого кальция. Глюкоза — главнейшее энергетическое питательное вещество для работающих поперечно-полосатых и гладких мышц. Введение ее в организм повышает выносливость работающих мышц, предупреждает утомление и восстанавливает работоспособность их. В. Н. Хмелевский справедливо называет глюкозу «физиологическим стимулятором сокращении маточной мышцы».
Непосредственным энергетическим источником деятельности мышц является распад аденозинтрифосфорной кислоты. Но для ее восстановления необходима глюкоза. В то же время для расщепления глюкозы необходимо достаточное количество аденозинтрифосфорной кислоты. Эффективность применения аденозинтрифосфорной кислоты для усиления родовой деятельности доказана Н. В. Цветковой, с успехом применяющей с этой целью монокальциевую соль аденозинтрифосфорной кислоты.
В. Н. Хмелевский, А. П. Николаев и другие придают весьма большое значение также кальцию, как веществу, тонизирующему матку и мощно сенсибилизирующему ее к окситоцическим веществам.
Наряду с этим клинические исследования крови рожениц показали, что при первичной и вторичной слабости родовой деятельности количество сахара и кальция в крови ниже, чем при нормальной сократительной деятельности матки. Основываясь на этом, В. Н. Хмелевский разработал метод лечения слабости родовой деятельности, который состоит в следующем.
В первом периоде родов дают внутрь смесь, состоящую из 50 г глюкозы, 2 г хлористого кальция и 8—10 капель разведенной соляной кислоты на стакан горячей воды (автор считает, что под влиянием соляной кислоты улучшается всасываемость глюкозы). Смесь в указанной дозировке можно давать повторно 2—3 раза через каждые 2 часа.
Во втором периоде родов дают ту же смесь внутрь, но одновременно вводят в вену 30— 40 мл 40% глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлористого кальция и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Практически в настоящее время применяют в основном внутривенное введение глюкозы и кальция и во втором и в первом периоде родов.
Р. Л. Шуб, исходя из экспериментальных данных о непосредственном влиянии витамина B1 на сокращение гладкой мускулатуры, применил этот витамин для усиления родовой деятельности и получил хорошие результаты. В настоящее время витамин В1 автор применяет в дозе 100 мг в сочетании с І мл аскорбината марганца, содержащего 300 мг аскорбиновой кислоты и 8 мг марганца.
На основании собственного клинического опыта и экспериментальных исследований Л. П. Николаев рекомендовал следующую схему лечения первичной слабости родовой деятельности:
- роженице дают 60 г касторового масла и через 2 часа ставят очистительную клизму. За 1 час до очистительной клизмы начинают давать роженице хинин внутрь по 0,2 через каждые 30 мин., всего 5 раз (то есть 1 г);
- после действия кишечника, между двумя последними приемами хинина, вводят роженице в вену 50 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлористого кальция (по В. Н. Хмелевскому).
Хлористому кальцию мы теперь предпочитаем глюкопат кальция (calcium gluconicum), который лучше переносится и при попадании в подкожную клетчатку не вызывает раздражения тканей. Ампулу с раствором перед введением следует подогреть до температуры тела. Шприц перед наполнением не должен содержать остатков спирта, так как в присутствии последнего глюконат кальция выпадает в осадок. Раствор следует вводить в вену медленно — в течение 2 мин.;
- после последнего порошка хинина роженице внутримышечно вводят 100 мг витамина
B1 и, в случае необходимости, через 1 час еще 60 мг (по Р. Л. Шубу). По наблюдениям автора, этот комбинированный метод дает лишь 11% неудач. В то же время в большинстве случаев (65%) заметное усиление родовой деятельности начиналось в первые же два часа после применения метода; у 57% рожениц роды наступали в первые три часа. Эти результаты следует считать особенно благоприятными, если учесть, что у 78% рожениц, леченных по этому методу, имело место преждевременное отхождение вод, причем продолжительность безводного периода равнялась в среднем 17 час.; у 50% рожениц родовая деятельность до начала применения метода почти совершенно отсутствовала и у 80% рожениц открытие шейки матки не достигало двух поперечных пальцев.
Гормональная терапия слабости родовой деятельности основана на стремлении усилить родовую деятельность введением в организм недостающих гормонов. Выше говорилось о несомненной полезности применения эстрогенных препаратов, создающих в организме роженицы благоприятный фон для действия окситоцических веществ и предохраняющих от разрушения питуитрин, роль которого в развитии родовой деятельности, несомненно, чрезвычайно велика.
Питуитрин с успехом применяют для лечения слабости родовой деятельности как в первом, так и во втором периоде родов. Как указывалось выше, питуитрин в малых дозах (0,2 мл) обычно применяют в различных сочетаниях с другими веществами: хинином, фолликулярным гормоном, глюкозой, карбохолином и др. Как самостоятельный стимулятор и в сравнительно больших разовых дозах (0,5—1 мл) питуитрин можно назначать лишь при полном открытии шейки матки, при абсолютной уверенности в отсутствии каких бы то ни было механических препятствий к изгнанию плода, а также подозрений на неполноценность стенки матки и, тем более, даже малейшей угрозы разрыва ее.
Для стимуляции при первичной слабости родовой деятельности в период открытия следует применять до 1 мл питуитрина с активностью в 3 биологических единицы, вводя роженице внутримышечно повторно не более чем но 0,2 мл за один раз, с перерывами в 15—30 мин., всего до 1 мл. Одновременно следует обязательно применять спазмолитические средства, облегчающие и ускоряющие раскрытие шейки матки.
До недавнего времени с этой целью широко применяли спазмальгин — сложный препарат, содержащий атропин, пантопон и папаверин. Однако при слабости родовой деятельности применять этот препарат нецелесообразно, имей в виду возможность угнетающего влияния пантопона и папаверина на сократительную деятельность мускулатуры тела матки. Мы исключили из состава спазмальгина пантопон и с успехом применяем сочетание папаверина с атропином.
В настоящее время советские акушеры располагают спазмолитическими препаратами не только не ослабляющими, но даже усиливающими сократительную деятельность матки и в то же время в высокой степени облегчающими и ускоряющими раскрытие шейки. К таким препаратам относят: промедол, изопромедол, тифен, апрофен и др. (см. гл. IX).
При вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов, то есть при полном открытии шейки и при отсутствии противопоказаний со стороны матери и плода (несоответствие размеров головки и таза, сужение выхода таза, рубцовые изменения влагалища, перерастяжение нижнего сегмента и другие симптомы угрожающего разрыва матки, угрожающая асфиксия плода и т. п.), следует вводить внутримышечно 0,5—1 мл питуитрина активностью в 3 биологических единицы. При этом мы считаем необходимым;
1) обязательно ввести роженице «триаду» А. П. Николаева с эстрогенами;
2) иметь наготове акушерские щипцы, наложение которых может понадобиться в случае внезапного падения сердцебиения плода (асфиксия). Перед введением питуитрина, в момент его введения и после него, необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода (каждые 2—3 мин.), пульс, дыхание, кровяное давление, цвет лица, общее самочувствие матери, состояние родовой деятельности, тонус матки, частоту, силу и ритмичность схваток.