Предлагая схемы лечения патологических акушерских кровотечений, мы (Н. С. Бакшеев и др.) не преследуем цели подменить ими творческий анализ акушерской ситуации и применение средств и методов наиболее рациональных в данном конкретном случае и в данных условиях. Поэтому в схемах представлены поэтапные мероприятия по борьбе с кровопотерей и ее осложнениями, знание которых может помочь врачу более последовательно их проводить.
Первый этап. Доврачебная помощь.
1. При возможности возникновения кровотечения в последовом или раннем послеродовом периоде (многоводие, многоплодие, слабость родовой деятельности и др.), профилактическое капельное подкожное введение 3—5 ед. питуитрина или окситоцина с конца второго или начала третьего периода родов.
2. При кровопотере 300—400 мл — ручное отделение плаценты с последующим введением (подкожно) питуитрина или окситоцина (по 5 ед.), гинофорта или других препаратов.
3. При кровопотере 500—600 мл внутривенное (капельное) введение полиглюкина. Должен быть вызван врач из близлежащей больницы.
4. Если кровотечение началось в раннем послеродовом периоде, необходимо сразу же произвести ручную ревизию полости матки и массаж матки на кулаке (акушерка обязана немедленно вызвать врача).
5. При продолжающемся кровотечении и отсутствии эффекта от применения указанных выше мероприятий — метрогемостат, сдавление матки и абдоминальной аорты; внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция, или хлористого кальция, или раствора желатины. Должен быть вызван врач акушер-гинеколог из близлежащего стационара.
6. Подкожное введение изотопических солевых растворов.
7. Осторожный наружный массаж матки.
8. Введение камфоры бесполезно, а кофеина и кордиамина (если к этому нет специальных показаний) — противопоказано.
9. Точный учет теряемой крови!!!
Второй этап. Первая врачебная помощь при фазе компенсации кровопотери (максимальное артериальное кровяное давление (АКД) выше 100 мм pm. cm., кровопотеря не превышает 1000 мл).
I. Уточнить общую кровогютерю и немедленно начать восполнение объема потерянной крови струйным методом, при отсутствии крови — полиглюкин, раствор сухой плазмы.
2. Уточнить целость плаценты и родовых путей (осмотр плаценты, влагалища и шейки матки). При необходимости — ручное обследование матки под легким эфирно-кислородным наркозом или наркозом закисью азота с кислородом.
3. Уточнить состояние сократительной способности матки (гипотония, атония матки).
4. При атонии — готовиться к немедленной перевязке маточных сосудов, при гипотонии — мероприятия, указанные в разд. I, пункты 2, 3, 4, 5, 6, 7.
5. Шов на шейку матки по В. А. Лосицкой.
6. Тампон с эфиром в задний свод влагалища.
7. Раствор аминазина, при одновременном восполнении кровопотери, по 1 мл через 5—10 мин. (1 мл 2,5% раствора разводят в 10 мл физ. раствора), новокаин 0,5% раствор 10 мл внутривенно.
8. Тампонада матки как метод временной механической остановки кровотечения (тампон смочить раствором тромбина — 1 г тромбина на 200 мл физиологического раствора).
Третий этап. Врачебная помощь в начальной стадии фазы декомпенсации кровопотери (АКД 80—100 мм pm. cm., пульс 100—110 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения, кровопотеря 1100—1600 мл).
1. Применение механических методов эффективной остановки кровотечения (метрогемостат, зажимы по Генкелю — Тиканадзе или Н. С. Бакшееву).
2. Если кровотечение продолжается, следует немедленно сделать операцию перевязки сосудов матки и яичников (в родильном зале или в операционной, если она находится близко к родильному залу).
3. Струйное восполнение всего объема потерянной крови из 1—2 точек (свежецитратная кровь одноименной группы; плазма, полиглюкин — после возмещения 70—80% потери крови).
4. Капельное введение лактата натрия (200 мл) или 20—30 мл 7,5% раствора бикарбоната натрия внутривенно.
5. Глюконат кальция (хлористый кальций).
6. Ингаляция кислорода в смеси с С02.
7. При отсутствии эффекта от применения указанных выше мероприятий (до перевязки сосудов матки), следует применить 1—2 разряда дефибриллятора по Чиладзе.
Четвертый этап. Врачебная помощь в фазе резко выраженной декомпенсации кровопотери (АКД 70— 40 мм pm. cm., пульс 140 ударов и более в 1 мин., слабого наполнения, плохо определяется, состояние возбуждения или нарастающего угнетения; кровонотеря более 1600 мл). По возможности использовать рекомендации третьего этапа. Вызвать бригаду но лечению терминальных состояний.
1. Восполнение кровопотери на 110—130%; при возникающем нарушении свертывания крови переливание 3—8 г фибриногена или концентрированных растворов плазмы.
2. При продолжающемся кровотечении — механические методы остановки кровотечения; клеммирование маточных и яичниковых сосудов per laparatomiam под новокаиновой анестезией (масочный эфирный наркоз ухудшает состояние больных).
3. Переливать одногруппную свежую кровь, бороться с ацидозом (лактат натрия, введение растворов соды, молочнокислого натрия — 10% раствор 4—5 мл на 1 кг веса).
4. Гидрокортизон по 50—200 мг внутривенно, мезатон, норадреналин, последний только после восполнения кровопотери. Не применять адреналина — токсичен!!!
5. Масочное дыхание смесью кислорода и С02.
6. Внутриартериальное нагнетание крови.
7. При нарушении дыхания, снижении артериального давления до нулевых показателей, потере сознания — интубация, управляемое дыхание. В терминальном состоянии оперативные методы остановки кровотечения противопоказаны (чревосечение).