В лечении самопроизвольных выкидышей и недонашивания целесообразно различать две задачи:
1) борьба с основной причиной преждевременного прерывания беременности, если она представляется достаточно ясной;
2) ликвидация угрожающего состояния.
Большинство заболеваний материнского организма, вызывающих самопроизвольное прерывание беременности, обыкновенно обнаруживается раньше, чем появляются симптомы уже начавшегося аборта или преждевременных родов. Поэтому лечение хронических и острых инфекций, токсикозов беременности, заболеваний сердца, легких, почек, исправление недостатков питания и обмена веществ у беременных, предпринятое вовремя, по существу, является профилактикой недонашивания.
Возникшие угрожающие симптомы прерывания беременности на фоне выявленных заболеваний материнского организма требуют немедленного лечения.
Используя разнообразные терапевтические средства при угрозе прерывания беременности, необходимо, по нашему мнению, все же исключать такие виды лечения, которые связаны с неприятным для больной раздражением нервной системы. Это бывает чаще всего при парэнтеральном введении разных веществ (например, вливание в вену хлористого кальция, внутримышечное впрыскивание некоторых гормональных препаратов). Данное обстоятельство настолько существенно, что прибегать к инъекциям во время лечения недонашивания допустимо лишь тогда, когда эти манипуляции крайне необходимы и без них обойтись очень трудно.
Начиная борьбу с угрозой прерывания беременности, нужно прежде всего поместить больную в родильный стационар. Лишь там может быть предпринята соответствующая терапия.
В настоящее время способы и средства лечения угрожающего самопроизвольного прерывания беременности можно разделить на следующие основные группы:
а) симптоматическое лечение
б) лечение гормонами;
в) лечение витаминам;
г) физиотерапия;
д) психотерапия.
Так как основные признаки угрожающего состояния — возбуждение мускулатуры матки и кровотечение, то симптоматическая терапия должна быть направлена как против одного так и против другого проявления данной патологии. Как средства, успокаивающие мышцу матки, наиболее часто применяют настойку опия (8-10 капель 2 раза в день), папаверин (0,02—0,03 на прием, дважды в течение дня). Для остановки кровотечения назначают викасол (по 0,015 2 раза в день) не более 3-4 дней подряд или другие гемостатические средства. В последнее время предложено для расслабления чрезмерно тонизированной мышцы матки применение тропацина по 0,02 г 2 раза в день (Н. С. Бакшеев и Ю. Ю. Бобик).
При угрожающем прерывании беременности противопоказаны энергично действующие слабительные средства (касторовое масло, английская соль и др.) ибо они могут вызвать сильную и длительную перистальтику кишечника, способную рефлекторно вызвать сокращение матки.
Особенно сложно лечение самопроизвольных абортов и недонашивания неясного происхождения, которые нередко повторяются и могут стать «привычными». Лечение этой формы патологии гормоном желтого тела приобрело значительную популярность; оно исходит из признания недостатка прогестерона в организме беременной, как важного фактора в этионатогенезе преждевременного прерывания беременности.
Гормон желтого тела (прогестерон) в виде масляного раствора вводят внутримышечно в дозах 5—10 мг чистого вещества; на курс лечения обычно требуется от 10 до 20 впрыскиваний. После перерыва в 15—20 дней курс можно повторить.
Этот способ лечения нередко дает неплохие результаты, однако его недостаток — болезненность инъекций и возникновение на месте введения препарата инфильтратов, что в некоторых случаях может ухудшить клинику угрожающего состояния.
По этой причине предпочтительнее пользоваться вместо прогестерона прегнином — очень близким к прогестерону по свопы свойствам, но выгодно отличающимся от прогестерона возможностью его применения per os (рассасывание таблетки под языком). Ввиду того, что прегнин в несколько раз слабее прогестерона по своему действию, дозы его выше — 20—30 мг в день; лечение им может продолжаться более длительное время, чем прогестероном.
Делаются попытки у нас и за границей проводить лечение самопроизвольных абортов и недонашивания с помощью эстрогенов в комбинации с прогестероном.
Предлагают также применять другие, неполовые гормоны. Например, при недостаточности щитовидной железы некоторые назначают тиреоидин. Симптомы, позволяющие предполагать недостаточность надпочечников (общая гипотония, астения) или недоразвитие половой сферы, могут служить показанием к назначению препарата коркового слоя надпочечника — дезоксикортикостерон-ацетата (С. М. Беккер). Однако эти препараты можно применять только в клиниках и крупных лечебных учреждениях, где есть возможность более глубоко изучать больных со стороны их эндокринной системы.
Из витаминов, назначаемых для лечения абортов и недонашивания, особого внимания заслуживает витамин Е (токоферол). Препараты его существуют в двух видах: синтетические и естественные; последние добываются из ростков пшеницы и некоторых других злаков. В готовом виде они представляют собой масляные растворы (в подсолнечном рафинированном масле), содержащие несколько миллиграммов чистого витамина в 1 мл масла.
Витамин Е обладает рядом биологических свойств, делающих его ценным для лечения недонашивания. Доказано, что он имеет близкое отношение к процессам размножения, и недостача его прежде всего неблагоприятно отражается на беременности. Авитаминоз Е ведет к гибели плодов и прекращению беременности. Вводимый в организм извне, витамин Е оказывает стимулирующее действие на органы внутренней секреции — гипофиз, яичники, в частности, усиливают продукцию прогестерона и потенцирует его активность.
Установлено, что при лечении угрожающего прерывания беременности витамином Е повышается содержание хориального гонадотропина в моче, что является свидетельством подъема жизненной энергии хориона яйца (Р. С. Мирсагатова, Р. А. Вартанетов и др.). По некоторым данным, баланс эстрогенов и прогестерона при недонашивании нарушается (Л. Т. Волкова). П. П. Бархатова и Л. А. Плодовская (1961) сообщили о нормализации баланса эстрогенов, нарушенного при угрожающем недонашивании, применением витамина Е.
Назначается витамин Е по 6—10 мг на прием; можно давать его дважды в день. Лечение продолжается и по ликвидации симптомов угрожающего прерывания беременности для предупреждения возможных рецидивов. Доза витамина на курс лечения колеблется в больших пределах и зависит от срока беременности, времени начала лечения и тяжести случая. В общем количество витамина на курс составляет от 100 до 2500 мг. Обычно больные охотно принимают этот препарат; в тех же случаях, когда наблюдается к нему отвращение, его можно давать как приправу к овощам.
Витамин Е показан для лечения недонашивания, не вызываемого органическими поражениями и инфекциями; особенно следует его рекомендовать при привычном недонашивании.
Имеются указания на применение для терапии самопроизвольного прерывания беременности комбинации витамина Е и прогестерона; однако наш опыт не подтверждает преимущества этой терапии перед лечением одним витамином Е. Для лечения указанной патологии предложено также назначение никотиновой кислоты внутривенно, 3,0—5,0 мл 1 % раствора от 3 до 8 вливаний (А. Б. Пластунов).
Для лечения угрожающего прерывания беременности рекомендована также физическая терапия - диатермия и ионофорез. Применение этого метода базируется на рефлекторном действии физических агентов, благодаря чему происходит перестройка функционального состояния центральной нервной системы и нормализации функций матки.
Лечение диатермией разработанное Л. А. Решетовой, преследует цель воздействовать электрическим током на солнечное или почечное нервные сплетения, являющееся своего рода центрами вегетативной иннервации органов брюшной и отчасти тазовой области. Один из электродов в 200 см2 помещается на подложечную область, другой — на поясницу. Сила тока 0,3—0,5 А, сеансы по 20—30 минут, количество сеансов — 6—10.
Лечение ионофорезом с новокаином, испытанное М. И. Гребенюк, основано на предположении, что действие легких раздражителей на кожу живота может путем кожно-висцерального рефлекса благотворно влиять на нервно-мышечный аппарат матки, понижая его возбудимость. Техника данного способа заключается в следующем.
Пользуются обычными аппаратами гальванического тока. Активный электрод (анод) размером 7 * 15 см покрывают па поверхности, обращенной к коже, фланелью, смоченной 1% раствором новокаина; края фланели должны слегка выступать из-под краев электроду. Последний накладывают поперек на нижнюю часть живота, параллельно лобку. Пассивный электрод (9 * 18 см) с сухой фланелевой подкладкой помещают на область правого подреберья (можно накладывать и на левое подреберье) Избирают боковые части живота потому, что при матке значительной величины это удобнее. Применяют ток от 0,5 до 5,0 мА. Начинают сеанс ионотерапии с 0,5 мА; затем силу тока постепенно увеличивают до того момента, пока женщина начинает отмечать в области приложения электродов чувство «покалывания». С этого момента увеличивать силу тока прекращают, и она остается на прежнем уровне. Продолжительность отдельного сеанса 20 минут, количество сеансов от 2—3 до 10.
К каким бы методам не прибегал врач для лечения женщины, страдающей самопроизвольным прерыванием беременности, особенно повторно, он должен сказать ей хотя бы несколько слов, пробуждающих надежду на благополучный исход настоящей или будущей беременности. Таким образом, врач всегда занимается в какой-то степени психотерапией. В связи с этим необходимо вспомнить о значении слова как фактора, способного оказывать глубокое влияние не только на психику, но и на течение соматических и вегетативных процессов.
М. Я. Милославский доказал возможность успешного лечения угрожающего прерывания временности словом, не прибегая к каким- либо терапевтическим мероприятиям.
В первый раз внушение проводят в состоянии бодрствования с целью разъяснения беременной положения, в котором она находится, и уверить ее в успехе предстоящего лечения. Во время второго сеанса, как и в последующие, больная погружается в неглубокий гипнотический сон в течение которого врач внушает, что опасности для продолжения беременности нет, что имеющиеся признаки угрожающего состояния скоро исчезнут, что уже в данный момент больная чувствует улучшение: ослабевает боль и напряженность в животе, появляется чувство бодрости и т.д. Каждый сеанс внушения продолжается около 20 минут, среднее количество сеансов - 6-8. Внушение может проводиться в любой комнате родильного учреждения при соблюдении тишины; затемнение не обязательно.
Это лечение следует рекомендовать во всех случаях когда угрожающее прерывание беременности не обусловливается органическими поражениями или инфекционными процессами, когда можно предполагать нарушение нейроэндокринных корреляций. Особенно оно уместно в отношении больных, психика которых значительно травмирована предшествующей неудачей сохранить беременность. Некоторые акушеры (Е. Ф. Попова) склонны рассматривать некоторые случаи повторного самопроизвольного прерывания беременности как патологический условный рефлекс. Они полагают, что определенный срок прерывания предыдущей беременности (или предыдущих) определенные условия среды к этому времени могут и во время беременности приобретать свойства условного комплексного раздражителя, играющего роль патогенного фактора самопроизвольного выкидыша или преждевременных
Е.Ф. Попова предлагает выравнивать нарушения в центральной нервной системе, Действуя через вторую сигнальную систему. Больной разъясняют неосновательность ее страхов и опасений, отмечают эффективность назначаемых ей лечебных средств, преподают советы относительно наиболее приемлемого для больной образа жизни и т. д. Как правило, этим больным назначали также инъекции прогестерона.
Прямое воздействие на центральную нервную систему при угрожающих состояниях некоторые авторы рекомендуют осуществлять и другим путем - с помощью медикаментов, с этой целью они назначают бром и кофеин (Н. И. Верхацкий и Г. П. Лисица). Дозы брома от 2-3 мл 10% раствора внутривенно, если женщина принадлежит к слабому типу; доза увеличивается до 10 мл, если женщина сильного типа. Кофеин впрыскивают под кожу по 1,0 мл 10% раствора. Лечение длится 6—15 дней.
Чему отдать предпочтение — гипнозу или внушению в бодрственном состоянии, только лишь психотерапии или сочетанию ее с гормонной - витаминной терапией — дело личных взглядов и убеждений врача. Но важно, что при лечении многих случаев спонтанных абортов и недонашивания без психотерапии очень трудно достичь положительных результатов.
Лечение надо организовать с учетом многих условий. Прежде всего, женщина с явлениями угрожающего прерывания беременности должна быть, как сказано выше, немедленно помещена в родильный стационар. Здесь ее необходимо сразу же уложить в постель. Как долго надлежит выдерживать больную в постели, приходится решать в каждом отдельном случае в зависимости от тяжести симптомов, анамнеза (привычное прерывание беременности!), а также от данных текущего наблюдения за больной. Важно, что физический покой, достигаемый в результате пребывания в постели, представляет один из наиболее мощных факторов в лечении угрожающего прерывания беременности, ибо он устраняет раздражители, связанные с ходьбой, изменением положения тела и т. д.
Тем не менее полный физический покой не всегда желателен. Поэтому, за исключением редких случаев, при которых имеются серьезные противопоказания, больным рекомендуется делать в постели по утрам легкую гимнастику. Ритмичная, слаженная, но не напряженная деятельность мышц, благодаря умеренному раздражению проприорецепторов является хорошим стимулятором коры головного мозга, активное и бодрое состояние которой благоприятствует ликвидации угрожающего выкидыша (недонашивания).
Гимнастические упражнения должны быть простыми и легкими, неутомительными, например, поднимание рук над головой и опускание, сжимание кулаков и пальцев ног, супинация и пронация предплечий, глубокий вдох и выдох и т. д. Наш опыт подтверждает полезность гимнастики при данной патологии.
По мере исчезновения или заметного ослабления симптомов угрожающего прерывания беременности, целесообразно уменьшать время пребывания в постели и разрешать больным сидеть, а потом и ходить.
После выписки следует вести систематическое наблюдение за беременной.
Борьба с недонашиванием должна составлять особый раздел работы женской консультации.
Целесообразно всех беременных, которым угрожает недонашивание или спонтанные выкидыши, делить на две основные группы:
1) женщины, которые уже перенесли в течение настоящей беременности угрозу выкидыша или преждевременных родов и после стационара поступают под наблюдение консультации;
2) женщины с благополучно, по-видимому, протекающей беременностью, но для которых или в состоянии их организма, или в условиях жизни скрывается угроза преждевременного прерывания беременности.
В отношении первой группы врач консультации должен продолжать ту линию, которая выработана в стационаре для лечения каждой подобной больной. Что касается второй группы женщин, которым потенциально угрожает недонашивание,— то выявление их требует постоянного патронажного наблюдения.