Вторая по частоте причина кровотечения в первом периоде родов — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Это тяжелейшее осложнение родов встречается редко; в 0,07% (В. А. Покровский), 0,12% (Г. Г. Гентер) и даже в 0,26% случаев родов (Р. В. Кипарский). Вызывают преждевременную отслойку плаценты токсикозы второй половины беременности отечно-нефротического ряда (нефропатия, гипертония, преэклампсия), а также гипертоническая болезнь н нефрит. Однако нельзя исключить и некоторые другие, правда, значительно реже констатируемые причины: абсолютная или относительная короткость пуповины, чрезмерная плотность и поздний разрыв плодных оболочек и травма (удар в живот, падение).
В новейшее время отмечают еще один этиологический фактор преждевременной отслойки детского места, а именно; недостаточность витамина Е. Полагают, что авитаминоз Е, обусловливая дегенеративные изменения в почках (нефропатия), вызывает соответствующие изменения в ткани плаценты, а эти последние являются уже непосредственной причиной ее преждевременной отслойки.
Тяжесть клинических проявлений при этом осложнении как у матери, так и у плода всецело связана с величиной площади, на которой произошла отслойка, ибо от этого зависит сила наружного, а, главное, внутреннего кровотечения у матери и степень кислородного голодания, неизбежно наступающего у плода. Известно, что при выключении одной трети поверхности плаценты плоду уже угрожает смертельная опасность, при отслойке же половины поверхности плод неизбежно погибает от кислородного голодания, прямым следствием которого является внутриутробная асфиксия. При такой значительной отслойке лишь немедленное оперативное вмешательство в некоторых случаях может спасти плод. Вообще же летальность детей при этом осложнении родов достигает 75—85% (Г. Г. Гентер). Высока она и среди матерей: около 5% (В. С. Поволоцкая). Зарубежные авторы указывают значительно более высокую летальность матерей: от 15 до 50%. У повторнородящих преждевременная отслойка плаценты наблюдается, примерно, вдвое чаще, чем у первородящих, а среди повторнородящих,— тем чаще, чем больше было беременностей.
Диагноз, особенно ранний, преждевременной отслойки детского места не всегда бывает легким и колеблется обычно между этим грозным осложнением родов и предлежанием плаценты. Однако внимательное изучение случая почти всегда дает возможность установить правильный диагноз.
Прежде всего необходимо учитывать факторы, вызывающие преждевременную отслойку плаценты или предрасполагающие к ней: нефрит, нефропатия, гипертония, преэклампсия, травма (падение, удар в живот), многоплодная беременность, мпоговодие, метроэндометрит в прошлом.
Наружное кровотечение при отслойке детского места может вначале отсутствовать в то время, когда другие симптомы, в частности, внутреннее кровотечение, уже налицо (рис. 41). Наружное кровотечение носит несколько иной характер, чем при предлежании детского места: не появляется или не усиливается при каждой схватке, а сразу становится непрерывным, не будучи обычно слишком обильным (рис. 42); появляется оно обычно после схватки. Кроме того, кровотечение, вызванное предлежанием детского места, после отхождения вод в большинстве случаев (частичное предлежание) прекращается или уменьшается, в то время как при преждевременной отслойке детского места разрыв плодного пузыря и отхождение вод не только не прекращают, но иногда даже усиливают кровотечение.
Основные симптомы преждевременной отслойки плаценты следующие:
1) внезапно появляются боли в животе;
2) увеличивается и изменяется форма и консистенция матки, которая на глазах растет, становится округлой и все более напряженной; нередко у дна, сбоку начинает определяться мягковатая, выступающая над остальной поверхностью матки «подушка»— плацентарная гематома; матка настолько напряжена, что отдельные части плода определить не удается;
3) появляются и быстро нарастают признаки острого малокровия при отсутствии сколько-нибудь значительного наружного кровотечения;
4) пульс, вначале замедленный, в дальнейшем, по мере развития анемического состояния, учащается;
5) исчезает сердцебиение плода вследствие гибели его от внутриутробной асфиксии;
6) при влагалищном исследовании в зеве нигде не удается определить характерной губчатой ткани детского места, которое не прощупывается также через своды.
В отдельных, очень редких случаях приходится дифференцировать преждевременную отслойку детского места и разрыв матки. Подобные случаи редки, потому что преждевременная отслойка в подавляющем большинстве случаев бывает в первом периоде родов и крайне редко — во втором; разрыв матки, наоборот, происходит почти исключительно во втором периоде и крайне редко — в первом, тем более при неотошедших водах. Кроме того, при разрыве матки явления шока иногда преобладают над явлениями анемии и возникают раньше, чем последние. Резкая боль, внезапно появляющаяся при разрыве матки, в дальнейшем прекращается, в то время как при отслойке детского места резкие боли нарастают вместе с увеличением ретроплацентарной гематомы и увеличивающимся напряжением серозного покрова матки. Наконец, хотя конфигурация матки при ее разрыве также уменьшается, однако совершенно иначе, чем при преждевременной отслойке детского места; после происшедшего неполного разрыва матка теряет свои контуры, как бы расплывается, распускается, а рядом с нею в подвздошной области (в широкой связке) или спереди над лоном появляется и растет болезненная напряженная опухоль (гематома); после происшедшего полного разрыва с выхождением плода в брюшную полость, части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой (как будто прямо под кожей), матку же обычно можно найти поднявшейся кверху и отклоненной в ту или другую сторону. При этом матка невелика и хорошо сокращена; она представляет собой как бы некий придаток к телу плода.
А. И. Малинин для дифференциальной диагностики между преждевременной отслойкой плаценты, предлежанием ее и разрывом матки предложил следующую табл. 8.
Лечение. «Самое важное при лечении преждевременной отслойки нормально расположенного детского места — это своевременное родоразрешение, когда общее состояние больной еще удовлетворительно. Запоздалое родоразрешение дает плохой прогноз» (И. Л. Брауде).
Не менее важно также почти беспрерывно давать роженице кислород ингаляционным способом с одновременным (если нужно — повторным) введением в вену 50 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 10% кардиазола («триада» А. П. Николаева). Далее через ту же иглу, оставленную в вене, следует производить капельное вливание донорской крови (250—500 мл).
Способ родоразрешения в каждом отдельном случае необходимо индивидуализировать, строго учитывая состояние матери и плода, с одной стороны, и акушерские условия и обстановку,— с другой. Основные правила таковы.
1. При отсутствии родовой деятельности или ее первичной слабости, закрытой или недостаточно раскрытой шейке (до 2 поперечных пальцев), тяжелом общем состоянии роженицы, у которой быстро нарастают явления острого малокровия, особенно при наличии еще живого плода, следует немедленно произвести кесарское сечение в нижнем сегменте матки (по Гусакову).
2. Кесарское сечение показано особенно в тех случаях, когда установленной или предполагаемой причиной преждевременной отслойки плода является тяжелая нефропатия (иреэклампсия), ибо в этих случаях нередко имеет место не простая отслойка детского места, а так называемая маточно-плацентарная апоплексия, выражающаяся, помимо отслойки детского места, в множественных, иногда сплошных, кровоизлияниях в мускулатуру и под брюшину матки. Матка в результате этого приобретает своеобразный пестрый или «мраморный» вид, все ее стенки пропитаны кровью («матка Кувелера»); наряду с этим, обнаруживается большее или меньшее количество крови и в брюшной полости, куда кровь проникает из измененных в результате токсикоза сосудов (повышенная проницаемость) стенки матки.
В последние годы стало известно, что «матка Кувелера» и профузное кровотечение, которое часто невозможно остановить, являются последствием глубоких нарушений функций свертывающей системы крови, то есть афиориногемии. Наряду с этим, такая матка нередко в значительной мере, а иногда и вовсе теряет сократительную способность, в результате чего непрекращающееся кровотечение, зависящее от сочетания двух причин — афибриногенемии и атонии — быстро приводит к гибели уже и до того обескровленную роженицу, в случаях, когда можно предполагать маточно-плацентарную апоплексию, необходимо, не применяя иных способов родоразрешения даже при мертвом плоде, сразу произвести кесарское сечение. Если при вскрытии брюшной полости и осмотре матки этот диагноз подтверждается, нельзя ограничиваться только кесарским сечением: надо по опорожнении матки произвести надвлагалищную ампутацию ее.
Последнюю операцию можно произвести и без предварительного опорожнения ее, то есть не приступая к кесарскому сечению, сразу ампутировать матку целиком, со всем ее содержимым. Одновременно необходимо предпринять все меры к лечению афибриногенемии.
3. Если общее состояние роженицы удовлетворительно, родовая деятельность имеется, плодный пузырь цел, открытие шейки больше двух поперечных пальцев, а плод мертв, следует применить более бережные методы родоразрешения: вскрыть плодный пузырь, а если родовая деятельность не развивается, ввести метрейринтер, или наложить кожно-головные щипцы с подвешиванием груза в 400—500г.
Если симптомы преждевременной отслойки выявляются и развиваются при открытии шейки более чем на 3 поперечных пальца, следует в случае подвижной головки и недавнего отхождения вод расширить шейку пальцами или сделать насечки и произвести внутренний поворот плода с немедленным извлечением и с прободением последующей головки, если же головка фиксирована во входе в таз,—произвести краниотомию и краниоклазию.
4. В редких случаях, когда плод жив, головка стоит большим сегментом во входе, а тем более в полости таза, и раскрытие шейки достаточное, следует заканчивать роды наложением щипцов, или вакуумэкстрактора.