Иногда кровотечение, начавшееся в последовом периоде, продолжается и после отхождения последа, причем тщательный осмотр последнего убеждает, что он вышел весь целиком, без малейших дефектов. Иногда же кровотечение начинается вдруг через несколько минут или даже спустя 1—2 часа после окончания родов, хотя последовый период прошел без всяких осложнений.
Если в подобных случаях матка действительно пуста, кровотечение в подавляющем большинстве случаев зависит от ее гипотонии или атонии.
К гипотонии и атонии матки предрасполагают: инфантилизм, чрезмерно молодой или пожилой возраст первородящих, перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод), чрезмерно быстрые или, наоборот, затянувшиеся роды, эндокринно-вегетативные расстройства, инфекция в родах, предшествовавшие воспалительные заболевания матки, фибромиомы или фиброматоз матки, большое число предшествовавших родов и абортов, предлежание детского места. В подавляющем большинстве случаев кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах матка сохраняет способность к восстановлению своего нормального нервно-мышечного тонуса и сократительной способности, что свидетельствует о гипотонии. При этом матка, хотя и теряет нормальный тонус и расслаблена, все же отвечает на некоторые, даже обычные, раздражения сокращением, правда, часто неполноценным и непродолжительным.
Гипотония — состояние хотя и патологическое, но обратимое, временное, уступающее место нормальному, физиологическому состоянию, как только устраняется патогенетический фактор. В отличие от этого под атонией следует понимать чрезвычайно редко встречающуюся полную утрату маткой способности к восстановлению тонуса, сократительная функция ее полностью выпадает, и матка не отвечает сокращением более ни на какие механические, термические, химические (фармакодинамические) раздражители. Атония — это паралич матки.
В случаях атонического кровотечения матка мягкая, тестоватая, иногда киселеобразная; контуры ее не ясны (рис. 43).
Массажем иногда можно вызвать кратковременное сокращение, но скоро матка снова расслабляется, как бы расплывается, причем дно ее доходит до мечевидного отростка. Кровотечение, прекращаясь ненадолго, вновь и вновь возобновляется. Родильница все больше бледнеет, пульс ее учащается и слабеет до того, что его невозможно сосчитать. Кровяное давление (максимальное) надает до 80 мм pm. cm. и ниже. Головокружение, потемнение в глазах, похолодание конечностей, зевота, возбуждение — все это свидетельствует о крайне тяжелой степени быстро развивающегося, острого малокровия у родильницы, которой угрожает смерть в результате большой кровопотери на почве атонии матки.
Только хладнокровие, энергия врача, точное знание всех необходимых в подобных случаях мероприятий и умелое, систематическое, быстрое применение их могут спасти родильницу.
Система необходимых мероприятий в борьбе с гипо- и атоническим кровотечением состоит в следующем.
1. Прежде всего катетером опорожняют роженице мочевой пузырь.
2. Производят ручное обследование полости матки, чтобы окончательно удостовериться в отсутствии остатков детского места, оболочек и сгустков крови в матке. Этим обследованием следует воспользоваться и с другой целью: попытаться вызвать сокращение матки, раздражая ее стенки путем внутреннего и комбинированного массажа. Внутренний массаж производят после того, как полость матки тщательно обследована. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак, которым и массируют изнутри стенки матки. Внутренний массаж следует дополнить комбинированным: на кулаке, как на подставке, выпирающей изнутри последовательно отдельные участки стенок матки, наружной рукой массируют эти участки через брюшную стенку и в то же время прижимают матку; к симфизу. Гринхилл рекомендует производить прижатие и массаж матки с помощью руки, введенной не в полость матки, а во влагалище, и сжатой в кулак (рис. 44).
3. После обследования полости и внутренне¬го массажа матки, если кровотечение не прекращается, следует, раскрыв влагалище зеркалами и захватив шейку матки пулевыми Щипцами, быстро ввести в матку марлевую салфетку средней величины, обильно смоченную эфиром для наркоза. Салфетку складывают рыхло, захватывают корнцангом, вводят до дна матки и удерживают в полости 2—3 мин.
Большое количество паров эфира, образующихся при этом, играет двоякую полезную роль:
1) в результате резкого холодового (термического) раздражения чувствительных нервных окончаний матки она рефлекторно сильно сокращается;
2) полость матки дезинфицируется после ручного обследования.
Указанный прием безвреден и нередко весьма эффективен.
4. По окончании предыдущего приема на живот накладывают мешок со льдом и почти непрерывно делают наружный массаж матки через брюшную стенку.
5. Одновременно с описанными мероприятиями вводят роженице внутримышечно 1—2 мл питуитрина и 1—2 мл эрготина. Вместо питуитрина можно ввести 5 мл 3% раствора пахикарпина.
Если эффект недостаточен, следует испробовать введение питуитрина внутривенно: 0,5— 1 мл в 10 мл 40% раствора глюкозы; вводитъ очень медленно. Иногда лучше питуитрина действует введение в вену 1 мл эргама, также на глюкозе.
И. Н. Рембез рекомендует вводить в вену 1 мл эргама или эрготина, растворенного либо в 250 мл донорской крови, либо в жидкости такого состава: 5% раствора глюкозы 250 мл, 10% раствора глюконата кальция 10 мл, хлористого калия 0,05 г, аскорбиновой кислоты 0,25 г. Ту или иную жидкость с эргамом или эрготином вводят по общим правилам внутривенного капельного вливания: первые 50 мл со скоростью 50—60 капель в 1 мин., затем по 20 капель. Если кровотечение не останавливается в первые же 1—3 мин., то, по данным автора, это свидетельствует о задержке в матке частей последа.
В том случае, если из-за плохих вен внутривенное вливание оказывается невыполнимым, следует ввести эрготин (или эргам) внутримышечно вместе с лидазой (64 ед. в 2 мл 0,5% раствора новокаина).
Эрготин, эргам могут быть с успехом заменены эрготамином: вводится внутримышечно 1 мл, содержащий 0,5 мг препарата.
6. Если после перечисленных мероприятий матка не сократилась или, сократившись ненадолго, снова расслабилась, и кровотечение продолжается, следует, уложив женщину в умеренно наклонное положение с опущенной головой и приподнятым тазом, прижимать кулаком к позвоночнику брюшную аорту (рис. 45) в течение 10—15 мин. Этот прием преследует две цели: во-первых, иногда кратковременное, но резкое обескровливание матки служит сильным раздражителем ее нервно-мышечного аппарата и вызывает хорошее сокращение мускулатуры; во-вторых, врач, прекратив на несколько минут кровоснабжение матки и кровотечение, выигрывает время для подготовки других необходимых мероприятий для ликвидации кровотечения, если последнее не прекратилось.
Следующий способ остановки продолжающегося кровотечения — наложение на шейку матки поперечного шва по В. А. Лосщкой. Способ этот состоит в следующем: влагалище раскрывают зеркалами, на заднюю губу шейки матки накладывают две пары пулевых щипцов, и шейку подтягивают вперед и кверху, по направлению к лону. В канал шейки вводят указательный и средний пальцы левой руки и концами их, ладонными поверхностями, обращенными кзади, несколько выпячивают заднюю стенку шейки матки. Затем, определив место перехода слизистой оболочки влагалища на шейку, по этой границе в поперечном направлении накладывают толстым кетгутом шов при помощи большой крутой иглы: иглу вкалывают слева со стороны влагалища, проводят в шеечный канал (между внутренней поверхностью задней губы и пальцами, введенными в канал) и выкалывают из шеечного канала во влагалище справа. Расстояние между вколом и выколом иглы должно быть равно 4—4,5 см. Кетгутовую нить затягивают и завязывают. На задней губе шейки получается как бы массивная продольная складка. В 98% случаев (по В. А. Лосицкой) матка становится плотной и кровотечение прекращается.
Сокращение матки при этой операции происходит рефлекторно: задняя половина шейки в месте перехода слизистой влагалища на шейку представляет собой большую рефлексогенную зону. Сильное механическое раздражение ее при накладывании и затягивании поперечного шва и вызывает, по-видимому, рефлекторным путем интенсивное сокращение матки, восстановление ее тонуса и прекращение кровотечения.
8. Отсутствие эффекта от всех предшествующих мероприятий при относительно удовлетворительном состоянии роженицы является показанием к тугой тампонации полости матки и влагалища. Одновременно необходимо готовить операционную к чревосечению для перевязки сосудов матки или для надвлагалищной ампутации ее.
В родовом блоке всегда должен быть наготове стерильный небольшой бикс с 5—6 бинтами для тампонации матки. Бинт для этой цели — это полоса марли в 12—15 м длины и 30 см ширины, сложенная по всей длине втрое, так что этот трехслойный бинт имеет ширину 10 см. Тампон складывают в виде «гармошки».
Очень важно правильно тампонировать матку: влагалище широко раскрывают зеркалами; шейку захватывают за переднюю и заднюю губу пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище; помощник держит открытый бикс с тампонами вблизи нижнего влагалищного зеркала; врач захватывает длинным пинцетом или корнцангом конец тампона и, постепенно развертывая последний, вводит его небольшими частями до самого дна матки и укладывает мелкими складками тесно один возле другого, без малейших пропусков, очень туго заполняя всю полость матки, а затем и все своды влагалища. Если тампон уложен недостаточно туго, он теряет свое назначение. Н. С. Бакшеев рекомендует смочить тампон раствором тромбина из расчета 1 г тромбина на 200 мл стерильного физиологического раствора соли.
В последнее время (1963) для лечения гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде предложен (М. А. Жицкий) для местного применения (вместо тампонады матки) новый химический препарат — гемостатическая губка К (В. Г. Караванов), прежде широко применявшаяся, главным образом, в нейрохирургии. Губка стерильна; извлеченную из упаковки, ее вводят в полость матки либо рукой и размазывают (как бы втирают) по стенкам матки, либо с помощью специально сконструированного М. А. Жицким шприца; в последнем случае губку втирают в стенки матки при помощи металлического поршня, обернутого 3—4 слоями марли. Перед введением губки с целью удаления сгустков крови полость матки нужно протереть сухим тупфером.
Губку следует применять лишь при полной уверенности в отсутствии в матке остатков плаценты. При их наличии губка ожидаемого эффекта не дает.
Наконец, если, несмотря на все последовательно, тщательно и быстро выполненные вышеописанные мероприятия, кровотечение не прекращается, или прекращаясь ненадолго, возобновляется опять, может быть еще испытан метод ущемления («клеммирования») маточных артерий по Генкелю-Тиканадзе. Этот метод допустим лишь в том случае, если состояние роженицы остается удовлетворительными артериальное давление но ниже 100 мм pm. cm.
Влагалище раскрывают зеркалами. Широким подъемником переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь оттесняют кверху. Обе губы шейки матки захватывают окончатыми щипцами или щипцами Мюзо. Шейку извлекают из влагалища и резко отводят в левую сторону. На правый параметрий поперек по отношению к длиннику шейки (то есть перпендикулярно к проходящей по ребру матки маточной артерии) накладывают щипцы Мюзо (по Генкелю), или кишечный зажим (по Тиканадзе). Затем точно так же поступают с левым параметрием.
С той же целью Д. П. Тавхелидзо предложил свою модель щипцов, правильное применение которых гарантирует надежное пережатие маточных сосудов и исключает опасность ранения мочевого пузыря и мочеточников. Щипцы представляют собой подобие корнцанга с припаянными перпендикулярно к его «щечкам» дужками длиною в 3 см, на соприкасающихся поверхностях которых имеются продольные желобоватые углубления. Накладывают эти щипцы так, что одну ветвь вводят в полость матки вдоль ее ребра, а вторую помещают снаружи, на боковом своде влагалища, после чего щипцы с помощью кремальеры плотно закрывают. Поперечные дужки надежно зажимают маточные артери.
Если функциональные способности и возможности нервно-мышечного аппарата матки глубоко нарушены, и ни тампонада, ни клеммирование не помогает восстановить сократительную способность матки, тогда остается одно: произвести чревосечение и либо перевязать сосуды, снабжающие матку кровью, либо удалить матку надвлагалищной ампутацией.
Самое важное и самое трудное — не опоздать с перевязкой сосудов или с удалением матки. В большинстве случаев операцию откладывают слишком долго в надежде, что какое-либо из более простых и менее радикальных мероприятий окажет, наконец, ожидаемый эффект, матка сократится и кровотечение остановится. Это промедление может стоить роженице жизни.
Чревосечение, перевязку сосудов, особенно же удаление матки следует предпринимать, когда еще не все потеряно, когда больная еще в со¬стоянии перенести операцию чревосечения. Потеря матки, когда женщине угрожает смерть, не может идти ни в какое сравнение с потерей жизни. Врач должен это твердо помнить.
Но все чаще с успехом применяемая операция перевязки маточных сосудов, по-видимому, в большинстве случаев может избавить акушера от тяжелой необходимости производить надвлагалищную ампутацию матки.