В настоящее время общепринято положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса, и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщины. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляли эндомиокардит.
Для ревматического кардита характерна одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры тела, нарастающее увеличение размеров сердца, часто перикардит, нарушение ритма, приглушение тонов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных встречает определенные трудности, что связано с двумя причинами.
1. У подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вялотекущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм.
2. Субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменения аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых, в основном, базируется диагноз эндомиокардита в терапевтической клинике, нередко отмечается и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место и при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что трактовка аускультативных данных сердца у беременных сложна в связи с тем, что мелодия его во время беременности подвержена значительным изменениям. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родов. С другой,— во время беременности у многих женщин, как об этом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего, шумы и изменение характера тонов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок. Поэтому диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования. В частности, большое значение имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Критериями активности ревматического процесса у беременных следует считать диспротеинемию (значительное уменьшение содержания альбуминов, повышение уровня глобулинов, главным образом а2 и у), гиперфибриногенемию, дислипопротеинемию и повышение коэффициента В/а-липопротеиды, повышение показателя дифениламиновой реакции (свыше 0,23) и опаловой кислоты (свыше 0,16), нарастание титра антистрептолизина-0 (более 1 : 200) и антигиалуронидазы (более 1 : 250), положительная реакция на С-реактивный белок ( + + , + + + ), положительная баночная проба (увеличение количества моноцитов после банки более чем в 2 раза).
Для правильного диагноза фазы ревматического процесса у беременных и оценки степени его активности следует применять, в зависимости от возможностей, комплекс показателей.
Так как дифениламиновая реакция, сиаловая проба и реакция на С-реактивный белок, будучи достаточно чувствительными показателями активности ревматического процесса у беременных, технически просты, доступны каждой лаборатории, они должны быть использованы при обследовании беременных с заболеваниями сердца в женских консультациях и палатах патологии беременности.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных.
Наиболее важный, нередко первый признак ревматического кардита — нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение PQ на ЭКГ (0,22—0,25 сек. против 0,12— 0,18 у здоровых) важный дифференциально-диагностический симптом, свидетельствующий об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также один из характерных признаков ревматического кардита. Однако при оценке этого симптома следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных.
Если на основании данных комплексного обследования можно предположить обострение эндомиокардита или вялотекущего ревматического процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 недель). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений этот процесс в сердце длится еще 7—8 месяцев, следует считать, как подчеркнул еще Г. Ф. Ланг, что беременность противопоказана и в случае, если активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности.
Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 недель беременности) следует срочно приступить к лечению такой беременной с применением всего арсенала средств комплексной антиревматической терапии.